基于精細化管理的“6S管理”對NICU儀器設備使用過程質量控制的影響

王平，吳玉燕，田寶娟

空軍軍醫大學唐都醫院 神經外科重癥監護室，陜西 西安 710038

引言

重癥監護病房（Intensive Care Unit，ICU）是醫院集中危重病人進行加強治療的病房，它匯集了醫院多種先進的監測和治療儀器，這些儀器具有操作復雜、精密度高、價格昂貴等特點。同時就整個醫院而言，儀器設備關系著醫院整個運營的規模和效益[1]，盡管當前各醫療機構醫療儀器設備管理制度已經趨于完善，但在儀器設備的使用中仍難免存在一些風險。在我國，臨床護士是治療及監測儀器的主要操作者，護士的工作與儀器越來越密不可分[2]。因此，為最大限度降低儀器使用中存在的風險，需要在護理工作中引入新的管理模式以保證儀器設備的安全性。本研究選擇2017年1月至2017年12月我科儀器設備維護記錄作為觀察組，對比我科以往精細化管理模式（對照組），采用基于精細化管理之上的“6S管理”，取得了滿意的效果。現報告如下。

1 一般資料

（1）護士資料。我院神經外科重癥監護室（Neurosurgical Intensive Care Unit，NICU）有床位 24張，護士 46人，年齡23～43歲，平均（28.40±4.70）歲；學歷：本科36人，大專10人。工作年限3～20年，平均（6±2.3）年；職稱：主管護師5人，護師37人；工作模式：小組責任制，分為4小組，APN彈性排班。此外，NICU設保障護士2人。

（2）NICU儀器資料。目前我科儀器設備總體可分為四大類：監測類、檢查類、治療類以及預防類（表1）。

表1 NICU儀器資料

（3）選取2017年1月至2017年12月之間NICU在用儀器設備為試驗組，2016年1月至2016年12月之間NICU在用儀器設備為對照組。以儀器設備的使用維護記錄為主要依據進行研究。

2 方法

2.1 對照組方法

對照組NICU儀器設備使用方法：根據醫院“三甲復審”儀器設備管理要求，交接班時核對所有儀器設備數目和使用情況；儀器護士每周對在用儀器進行日常維護，統一記錄，必要時聯系設備科維修；每季度對所有人員進行儀器使用的培訓；設備科每年對所有在用儀器進行檢測。從儀器的管理、維護、使用以及培訓四大方面對所有醫護人員采用問卷式調查，根據結果分析討論并改進。同時調取設備科維修記錄時間，便于改進后比較。

2.2 實驗組方法

本研究從2017年1月將基于精細化管理的 “6S管理”應用于儀器使用中，具體方法如下。

2.2.1 儀器管理方法

根據NICU患者病情特殊性將以上所有儀器分為急救儀器及常規儀器兩種。并成立NICU設備管理小組，小組成員由NICU主任、護士長、4名責任組長、4名醫生、10名護士組成，其中有2名儀器管理員(1名醫生，1名護士)。除主任與護士長以外，其余人員分成2小組，輪流管理急救儀器以及常規儀器。并嚴格執行五定管理：“定人、定時、定位、定質、定量”。儀器專項負責人定時對所管儀器充放電、儀器管理員定期質控、對于耗材定時定量配置，監督所有人員對儀器做到定位放置。同時做到“三好管理”，即維護好，使用好，考核好。內容包括建立、完善和實施ICU儀器設備使用制度，流程，培訓計劃、維修制度、養護制度。并定期對所有在崗人員進行實地考核，且納入個人年終考核成績中。

將所有儀器設備、儀器間及CT室均納入“6S管理”。“6S”包括整理、整頓、清潔、規范、素養、安全[3]。具體方法如下：

（1）整理：將所有儀器及零件按照日常使用情況嚴格執行“五定”管理，并由護士長每周抽查。

（2）整頓：所有關于儀器使用的零件、耗材配置相應數目并標識明確，儀器維護班每周二檢查后上報總務護士。

（3）清潔：護理保障班每日清潔，儀器維護班同樣每周二檢查。

（4）規范：規范所有流程、制度及管理。

（5）素養：團體相互監督，養成自覺自律的習慣，并培養個體紅線思維意識。

（6）安全：① 改進并明確標識；② 根據ICU床位分布設置地表，將急救儀器按照最短途徑放置于合適位置同時不影響周圍環境；③ 為使用方便，根據儀器特點定制合適的推車；④ 規劃出儀器故障區，放置所有故障儀器。

2.2.2 儀器維護方法

（1）根據儀器說明書，儀器專項負責人制定各類儀器維護、保養細則。對于床單位標配儀器4個小組每月輪換一次，小組責任組長負責監督每日轉出、感染患者床單位儀器的消毒、維護。

（2）APN排班中的保障班，每班負責儀器的清點、外借、維修及送回的登記。

（3）消毒隔離方法規定所有儀器每日采用醫用消毒濕紙巾進行物表擦拭，每天由護理保障人員負責完成并由感染科不定期進行儀器表面定植菌培養與監測。

（4）對于一次性耗材使用后及時丟棄，污染后及時更換；可重復使用并與患者有過直接間接接觸的零件，患者轉出ICU后根據材質采用醫用消毒濕紙巾進行物表擦拭或者送醫院消毒供應中心消毒。

（5）閱讀文獻應用一些臨床小技巧，如自制“十”字型理線帶管理儀器導線[4]，多參數監護儀保護套的設計[5]等。

2.2.3 應用痕跡管理優化儀器使用流程

如今醫用設備已成為醫院開展日常醫療、護理工作的物質基礎，直接影響到醫療水平。設備儀器管理作為醫院管理的一部分，設備儀器檔案是設備儀器整個周期的原始資料，能夠充分反映醫院的管理水平[6]。然而，醫院目前的設備儀器檔案管理工作中存在有很多的問題，比如：設備儀器檔案管理與日常管理工作脫節；歸檔制度沒有落實；傳統分類方案缺乏科學性及可操作性；人員檔案意識薄弱等[7-8]。痕跡管理就是在各種管理工作中，從時間和管理內容方面，不留間隙或空白的縝密工作記錄，其目的是讓管理過程留下印跡，要求對實施管理過程中所做的記錄、圖片、電子檔案等進行收藏、整理、歸檔、保存，做到可追蹤、可追溯，隨時有據可查[9]。根據“三甲復審”醫院儀器管理說明：

（1）建立所有儀器檔案，分為急救與常規儀器，內容包括儀器名稱，型號，廠家，科室編號，采購時間，故障原因，更換配件，檢測時間，報廢計劃，每月填寫一次。

（2）科室所有儀器進行特殊編號，用廠家名字第一個字＋儀器名稱第一字＋入科年號后兩位＋科室編號。此方法明確表明某廠家某儀器某年入科，在我科排幾號，便于后期跟蹤。并建立與儀器一體的可抽取式維修跟蹤卡，內容包括儀器科室編號，故障原因，維修記錄。

（3）建立儀器維修記錄本并交接，由當天保障班負責。內容包括儀器編號，是否聯系維修，送修人及日期，接收人及日期。當班護士發現儀器故障，填寫儀器上的儀器維修追蹤卡，并報告保障班登記于儀器維修記錄本，交接班，統一由當天白班保障兩名負責聯系維修，并記錄。

（4）對于10萬元以上的貴重儀器建立單獨的儀器使用記錄本，內容包括使用者、使用時間以及操作儀器的醫護人員雙簽名，并由設備科不定時檢查。

（5）儀器管理員每周不定時對所有醫療儀器設備進行質控，對臨床醫療儀器在實際使用過程中出現的問題要及時發現、報告并找出原因，改進操作流程，減少醫療人身傷害，保證護理安全。應用PDCA模式每月對儀器設備質控及故障處理內容進行匯總，在科室每月的護理質量管理會議上進行分析，總結并提出對策，并填寫儀器質控記錄本。

2.2.4 “三方”合作提高NICU護士儀器使用技能

“三方”合作包括院方、臨床科室以及廠家。

（1）院方對于新入職護士進行臨床常用儀器使用培訓，如：輸液泵、注射泵、監護儀等。并編寫《常見儀器故障排除以及應急預案》。

（2）根據NICU護士分層，單獨上崗護士都要對所有儀器做到“四會”，即會使用、會保養、會檢查、會排除故障。臨床科室根據要求每月由儀器專項負責人對所有人員進行以上幾方面培訓，每周由儀器質控員進行臨床質控，及時發現問題并總結。根據科室儀器配置，對儀器操作的實際應用每月完成一次考核，形式為實際操作模擬考核，對于不達標人員繼續培訓。保證人人都能做到“四會”。

（3）隨著科技的不斷進步，醫院診療活動的開展離不開醫療儀器，隨之而來的就是醫療儀器的維修和保養工作，精心的保養可以降低醫療儀器的故障發生率，專業的維修可以保障醫療儀器的修復率，維修的及時與否是醫院內診療活動能否順利進行的關鍵。采用預防式維修的管理理念和自修與外包相結合的維修模式就是針對當前醫院醫療儀器維修和保養的問題提出的科學的管理方法[10]。為此，儀器廠家工程師定期參與儀器臨床使用技巧、報警、故障排除等方面的培訓。同時儀器管理員負責收集臨床儀器常見問題，及時向廠家反饋。

2.2.5 評價方法

2016年1月至2016年12月本科室所有儀器維護記錄作為對照組，采用傳統管理，2017年1月至2017年12月本科室所有儀器維護記錄作為試驗組，采用基于精細化管理的“6S管理”模式：① 根據科室實際情況制定滿意度調查表，從儀器的管理、維護、使用以及培訓四大方面對所有醫護人員采用問卷式調查，并匯總；② 每周對儀器維護記錄本進行統計，計算儀器送修時間；③ 每月對每臺儀器追蹤卡進行統計，記錄維修頻次；④ 采用SPSS 24.0進行統計分析，計量資料采用均數±標準差進行描述，若數據符合正態分布，采用t檢驗進行分析，若不符合則采用秩和檢驗，計數資料采用百分比進行描述，采用卡方檢驗進行分析。

3 結果

采用基于精細化管理的“6S管理”模式后，醫護人員使用儀器滿意度由傳統管理模式的65.2%上升至84.8%，儀器送修維修時間由8.3 d降至4.4 d，儀器設備故障率由31.5%降至18.2%，全科醫務人員使用儀器技能明顯提高，報廢儀器也明顯減少。

兩組儀器設備故障率比較與儀器送修時間比較，差異有統計學意義（P＜0.01），見表2。

表2 兩組設備故障率與維修時間比較

兩組醫護人員儀器滿意度，差異有統計學意義（P＜0.01），見表3。

表3 兩組醫護人員儀器滿意度

4 討論

NICU儀器設備種類多，諸多因素造成儀器管理質量下降，維修送檢率居高不下。馬小芳等[11]將其應用于ICU儀器安全管理中，護理人員的安全意識、儀器的日常保養評分明顯提高，事故的發生率明顯降低，說明6S 管理法在提高醫療安全性方面有顯著的作用。本研究采用基于精細化管理的“6S管理”模式，通過對科室儀器及配件從整理、整頓、清潔、規范、素養、安全等六方面提高管理的有效性，并培養所有人員的責任感，守規則行事的意識、團體意識以及積極向上的精神，以便對所有儀器的清點和歸類，對完好、基本完好、已損壞儀器分別進行保養、檢修和維修。同時建立儀器管理小組，醫護合作，實行“五定”管理、做到“三好管理”，從管理層面提高大家主人翁意識及責任心。從實際操作中，采用痕跡管理，設置科室儀器追蹤卡及儀器使用維護記錄交接本，進而方便查找整理，必要時根據記錄可還原現場[12-14]。此外，新的管理模式也方便統計并為維修工程師提供歷史維修記錄，從而可以更好地服務于臨床。根據以上措施改進，我科儀器送修維修時間由8.3 d降至4.4 d，儀器設備故障率由31.5%降至18.2%。

為保證儀器設備的正常使用及維護，要求所有單獨上崗人員做到“四會”，根據要求制定更貼近臨床的培訓計劃，并定時聯系工程師，為大家講解方法技巧。加強實操考核，每周進行臨床質控，動態循環、改進并提高。如此，醫護人員使用儀器滿意度由65.2%升至84.8%，醫護人員使用儀器臨床技能也明顯提高。

ICU是借助現代化醫療裝備為病情危重的患者進行監護和治療的特殊病房，完善的儀器管理是提高搶救成功率的重要保證。儀器的管理和使用時潛在風險的控制是患者醫療安全的根本保障[15]。為此在故障發生之前就對醫療儀器的性能、安全性等進行定期檢查維護，保障醫療儀器的高效運行，預見性的防治故障發生[16]，而儀器使用又是實操性臨床技能，據統計在醫療責任事故中，有50%～60%是由于醫療設備使用不當造成的，這與醫護人員對醫療設備的性能不熟悉、操作流程不熟練等因素有關，導致儀器使用故障、頻繁報警，甚至延誤患者治療，引起醫患糾紛[17]。NICU患者通常均需要儀器監測其生命體征及各項指標，如護士對儀器相關操作及知識掌握不全面，很容易給治療造成偏差。在進行新模式管理前，發現醫護人員使用儀器的相關知識中僅有21.5%是經過規范化培訓的，67.9%是進行臨床實踐摸索的。通過采用新模式管理后，所有儀器均要進行“三方”聯合規范化培訓，保證了培訓質量及動態跟蹤效果，從而有效提高技能。

針對使用頻率較少的儀器，容易反復遺忘操作要點；精細儀器因其復雜的原理、設置方法、故障排除等，不易全面掌握。面對以上問題，從目前儀器管理方面只有多發現和總結，與工程師多溝通，不斷培訓，確保人人做到“四會”，才能保證臨床儀器使用安全。

5 總結

基于精細化管理的 “6S管理”模式的實施，雖然取得了比較滿意的效果，但是隨著醫改的不斷推進，床位周轉率會越來越快，儀器設備使用間隔時間越來越短，然而，隨著儀器設備持續不間斷使用，各部分配件逐漸老化，從而被淘汰、報廢。再者現如今ICU病房對儀器設備如何進行有序管理，使其發揮最大的社會、技術、經濟效益，已成為ICU 同行關注的課題[18]。然而我們臨床針對常用儀器設備持續不間斷使用的問題，還沒有一套很好的管理措施，方便臨床的同時，增加使用使用壽命，減少資源浪費。對于這個問題，我們仍需不斷探索，總結以及實踐。