柴胡疏肝散聯合推拿治療腦卒中后重性抑郁障礙50例*

藺建忠，紀 斌，何 龍，高 燕

(玉門市第一人民醫院，甘肅 玉門735211)

隨著社會經濟的高速發展，人們工作壓力逐年增加，生活節奏不斷加快，腦卒中患者的發病率也呈每年遞增的趨勢，腦卒中的預防和治療也成為了臨床研究的重點[1]。腦卒中發病后時常伴隨重性抑郁障礙的發病，而且發病幾率相當高，且預后差。相關研究[2]結果統計表明：重性抑郁障礙在腦卒中后發病率約為35%～50%。重性抑郁障礙嚴重影響患者的生活質量，患者主要表現為失眠、焦慮、抑郁等癥狀，病情嚴重時甚至出現自殺傾向[3]，因此腦卒中后重性抑郁障礙的診斷和治療就顯得十分重要。目前，國內臨床治療重性抑郁障礙所用的主要是三環類抗抑郁藥物，由于藥物療效差且副作用大已經被限制使用[4-5]。國內相關研究[6]顯示：柴胡疏肝散與推拿對于腦卒中后重性抑郁障礙均有較好的療效，且副作用較小。2017年6月—2017年12月，筆者采用柴胡疏肝散聯合推拿治療腦卒中后重性抑郁障礙50例，總結報道如下。

1 一般資料

選擇玉門市第一人民醫院住院部收治的腦卒中后重性抑郁障礙患者100例，按1∶1的比例分為兩組。兩組患者一般資料對比，差別無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組腦卒中后重性抑郁障礙患者一般資料

2 診斷標準

2.1 西醫診斷標準

按照參考文獻[7]的標準。以心境低落為主，并至少有下列之中的4項，即：①興趣下降，無愉快感；②精力減退或疲乏感；③精神運動性遲滯或激越；④自我評價過低，自責，或有內疚感；⑤聯想困難或自覺思考能力下降；⑥反復出現想死的念頭或有自殺，自傷行為；⑦睡眠障礙，失眠，早醒或睡眠過多；⑧食欲降低或體重明顯減輕；⑨性欲減退。病程標準：①符合癥狀標準和嚴重標準至少持續2周；②可存在某些分裂性癥狀，但不符合分裂癥的診斷。若同時符合分裂癥的癥狀標準，在分裂癥狀緩解后，滿足抑郁發作標準至少2周。

2.2 中醫診斷標準

按照《中藥新藥臨床研究指導原則》[8]的標準。符合腦卒中的中醫診斷標準。多數患者于中年以上起病，起病急劇，發病前存在誘因，且常有眩暈、肢體麻木等先兆癥狀。臨床表現為突然昏仆、偏癱、口舌斜歪、言語不暢是不語、偏身感覺異常，并可伴有頭痛、飲水嗆咳、共濟失調等癥狀。符合郁證的診斷標準：臨床可見情緒低落、郁郁寡歡、欲尋短見等癥狀。

3 試驗病例標準

3.1 納入病例標準

①年齡35～80歲；②符合以上診斷標準的患者；③HAMD總分<8分。

3.2 排除病例標準

①原發性精神障礙患者；②伴有肝、腎等臟器功能不全；③患者觀察過程中自愿退出或失去聯系者。

4 治療方法

兩組均給予推拿治療，具體方法包括基礎法、大震法和掌振法。基礎法：囑患者裸背俯臥放松，將督脈屬的大椎穴至長強穴為第一道線；督脈左右各旁開1.5寸，起由大杼穴至白環腧穴分別為第二條線與第三條線，起由附分穴至秩邊穴分別為第四與第五條線；以撥、摩、啄、捏、拍 5種手法對患者進行按摩，各種手法操作5遍，每次3 min，共約15 min。掌振法：由醫生使用右掌掌心對準神闕穴按壓患者腹部的同時施以震動，頻率150～200 次/min，按摩時間為6～10 min。大震法：由醫者雙手五指聚攏成凹形，按摩時先抬腕而后落指，指沿腰部五條線輕拍快移，每條線按摩3遍，最后在大椎穴和腰骶部位重拍各500次，頻率為60～80次/min，按摩時間為5～10 min。按摩治療每天進行1次。

對照組在推拿的基礎上給予鹽酸舍曲林片(由輝瑞制藥有限公司生產，國藥準字H10980141，50 mg/片)，1片/d，口服。治療組在推拿的基礎上給予柴胡疏肝散治療，藥物組成：陳皮9 g，柴胡10 g，川芎6 g，香附10 g，枳殼5 g，生白芍10 g，炙甘草3 g。1劑/d,水煎，早晚分服。

兩組均治療21 d后判定療效。

5 觀測指標及方法

①按照參考文獻[9]的標準，對比兩組患者治療前后的神經功能缺損程度(NIHSS)評分，總分42分，評分越高說明神經功能缺損程度越嚴重。②按照參考文獻[10]標準，評價兩組患者治療前后漢密爾頓抑郁量表(HADM)和日常生活質量改良(MBI)評分。HADM評分總分為28分，分數隨著抑郁程度的增高而增高。MBI評分為0～100分，分數隨著患者生活自理能力增高而增高。③采用Elisa法檢測血清5-羥色胺(5-Hydroxytryptamine，5-HT)、白細胞介素-6(interleukin-6，IL-6)及腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor alpha，TNF-α)水平，試劑購自美國Sigma公司，所有操作均嚴格按照說明書進行，所有指標檢測3次后取平均值。

6 療效判定標準

按照參考文獻[10]相關標準。治愈：治療后神經功能缺損程度評分降低≥90%，漢密爾頓抑郁量表評分<7 分。顯效：治療后神經功能缺損程度評分降低評分>70%～89%，治療后漢密爾頓抑郁量表評分為8～16分，抑郁臨床癥狀基本消失。有效：治療后神經功能缺損程度評分降低50%～70%，治療后漢密爾頓抑郁量表評分為17～24分，抑郁癥狀明顯有改善。無效：治療后神經功能缺損程度評分降低<50%或者增加，抑郁臨床癥狀沒有明顯改善。

7 統計學方法

8 結 果

8.1 兩組療效對比

見表2。兩組對比，經Ridit分析，u=2.61，P<0.01，差別有統計學意義。

表2 兩組腦卒中后重性抑郁障礙患者療效對比

8.2 兩組治療前后NIHSS、HADM、MBI評分對比

見表3。

注：與同組治療前對比，**P<0.01；與對照組治療后對比，##P<0.01

8.3 兩組治療前后血清5-HT、IL-6及TNF-α水平對比

見表4。

表4兩組腦卒中后重性抑郁障礙患者治療前后血清5-HT、IL-6及TNF-α的表達水平對比

組 別例數時間5-HTIL-6TNF-α治療組50治療前11.4±2.358.6±12.335.3±6.6治療后18.7±3.5??##26.3±7.2??##10.1±3.2??##對照組50治療前12.2±2.156.1±10.233.7±6.4治療后14.3±2.5??35.4±8.7??15.8±3.8??

注：與同組治療前對比，**P<0.01；與對照組治療后對比，##P<0.01

9 討 論

腦卒中后重性抑郁障礙屬中醫學“郁證”范疇，主要由于患者情志不舒、氣機不暢及臟腑功能失調導致心血不足、疏泄失職、筋脈失養所致。郁病的主要病因是五志過極，性格內向與體格虛弱及肝氣易結者是郁病發生的體質基礎[11]。精神緊張與悲哀愁憂等情志刺激后均會使肝氣郁結，脾臟失調，心神受損后逐漸至氣血陰陽失調而致郁病。《素問·六元正經大論篇》曰：“木郁達之。”因此郁證總的治療原則是疏通氣機。本研究所用的柴胡疏肝散出自《景岳全書》，屬于治療肝氣郁結的經典方，中醫學常用其治療情志異常，主治肝氣郁結等證[12-13]。方中柴胡疏肝行氣解郁；川芎、香附具有行氣活血止痛的功效；陳皮、枳殼理氣和中；芍藥、甘草止痛緩急，調達肝氣，使氣血通暢。

腦卒中后重性抑郁障礙患者經常煩躁易怒、失眠多夢，影響患者的神經功能恢復。推拿具有祛邪扶正、平衡陰陽、調節臟腑氣血、促進機體運動功能恢復的作用。柴胡疏肝散聯合推拿療法是一種兼顧內外的治療方法，一方面從卒中后重性抑郁障礙的內在病機出發，使用柴胡疏肝散來疏通氣機；另一方面使用推拿療法促進機體外部運動功能，調節氣血，使患者抑郁心理得到改善，雙管齊下改善患者的神經功能缺損狀況及抑郁狀態。本研究結果顯示：在治療后21 d后，患者MBI評分顯著增高，HADM與NIHSS評分顯著降低，說明柴胡疏肝散聯合推拿治療后患者的病情得到了有效治療，且治療組優于對照組(P<0.01)。說明聯合柴胡疏肝散的效果要優于聯合西藥，且沒有藥物不良反應。

已有研究證明：抑郁癥的發生與丘腦-垂體-腎上腺軸的功能失調有關，此區域功能失調后會導致5-HT的分泌水平異常，抑郁癥患者的外周血5-HT的表達水平偏低，而外周血的5-HT表達水平越低表明患者的抑郁程度越高[14]。炎癥因子IL-6及TNF-α的表達水平與皮質醇信號通路有關，炎癥因子增高后誘導皮質醇信號通路的炎癥因子血清釋放量增加，導致丘腦-垂體-腎上腺軸功能紊亂，因此若抑制炎癥因子IL-6及TNF-α的表達則有助于改善皮質醇信號通路各相關因子的表達，從而改善患者的抑郁狀態[15-16]。本研究結果顯示：治療組給予柴胡疏肝散聯合推拿治療腦卒中后重性抑郁障礙可使IL-6及TNF-α表達水平明顯降低，5-HT表達水平升高，結果要優于對照組(P<0.01)，說明此聯合療法可調節皮質醇信號通路各相關因子的表達，改善患者的抑郁狀態。

綜上所述，柴胡疏肝散聯合推拿治療腦卒中后重性抑郁障礙安全有效，具有較好的臨床推廣運用價值。