集束化護理模式在AECOPD并呼吸衰竭患者無創(chuàng)通氣中的應用

楊秀嬌 黎海陽

廣州市第一人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科(廣州 510180)

慢性阻塞性肺疾病(Chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是我國的常見病，發(fā)病有逐年增加的趨勢，死亡率較高。因感染因素誘發(fā)COPD急性加重(AECOPD)可增加痰液分泌物，使氣道阻塞加重，造成呼吸肌收縮力減弱，通氣功能惡化，進而引發(fā)呼吸衰竭[1]。無創(chuàng)通氣通過無創(chuàng)接觸面提供有效機械通氣，可糾正早期低氧血癥和高碳酸血癥，在避免患者下一步氣管插管機械通氣中起到重要作用[2]。然而無創(chuàng)通氣治療時因各種原因，患者依從性不佳，易出現(xiàn)不同程度的人機對抗，影響療效[3]。因此，無創(chuàng)通氣中的護理干預顯得尤為重要。

集束化干預(Bundless of care)指集合一系列有循證醫(yī)學基礎的治療和護理措施，來處理某種難治的臨床疾患。集束化護理(Cluster based care)理念是將循證文化引入床邊管理，針對某一類疾病實施一組護理干預措施，該組措施中每個元素都經(jīng)臨床證實可改善患者的結局。集束化護理概念首先被引入預防機械通氣呼吸機相關肺炎發(fā)生的領域[4]，目前通過集束化護理模式對AECOPD并呼吸衰竭患者無創(chuàng)通氣療效影響的研究不多，我科2016年10月開始采用該模式，取得較好效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選我院2016年10月—2018年12月呼吸內(nèi)科收治的AECOPD并呼吸衰竭初次需無創(chuàng)輔助通氣的患者納入研究。納入標準：①所有患者符合中華醫(yī)學會呼吸病學分會制定的COPD診斷標準[1]；②血氣分析二氧化碳分壓>8.0 kPa，氧分壓5.33～8.0 kPa，意識清楚；③患者本人或家屬知情同意。排除標準：無創(chuàng)通氣禁忌癥，認知意識嚴重不足，極度緊張，氣道分泌物多、排痰障礙、生命體征垂危患者。

1.2 研究方法

1.2.1 分組：隨機法分為對照組和觀察組，每組30例。對照組給予無創(chuàng)通氣的傳統(tǒng)護理模式，包括生命體征監(jiān)測、通氣情況監(jiān)測、并發(fā)癥預防等，觀察組予集束化護理模式進行干預。

1.2.2 集束化護理措施：①成立無創(chuàng)通氣集束化護理小組：9名成員，由護長擔任組長，呼吸專科工作5年以上護師為組員，均具有本科學歷，根據(jù)無創(chuàng)正壓通氣操作流程，制定集束化護理方案，給予專業(yè)性培訓及持續(xù)改進考核。②治療前心理認知干預：操作前告知患者及家屬簡單的呼吸機工作原理及其對疾病的幫助和治療作用，無創(chuàng)通氣意義及重要性，通氣期間的配合及注意事項，評估患者及家屬對使用呼吸機的認知情況、依從性，并給予面對面交流、一對一的指導形式進行強化宣教。③呼吸機管理：詳細檢查呼吸機電源、性能、管道連接等，根據(jù)患者臉型選擇鼻面罩，準備好床旁搶救藥物、器械(吸引器、氣管插管包)；按醫(yī)生囑托調節(jié)呼吸機參數(shù)，包括控制呼吸頻率、氧流量及呼氣壓力。④患者氣道通氣護理：吸氧狀態(tài)下將鼻面罩或接口器連接(此時不連接無創(chuàng)機)，妥善固定鼻或面罩于患者的面部，調整好位置和固定帶的松緊度，要求頭帶下可插入1～2根手指，使之佩戴舒服，漏氣量最小；協(xié)助患者擺好體位，床頭搖高30°～45°，再連接已連接好的無創(chuàng)機管道，避免在較高的吸氣壓力狀態(tài)下佩戴鼻罩；首次上機前4 h小組成員負責，前15分鐘床邊觀察；通氣過程嚴密監(jiān)測患者指尖血氧飽和度、呼吸、心率，皮膚黏膜濕度、色澤等變化，無創(chuàng)機的潮氣量、漏氣值情況；上機0.5 h～1 h根據(jù)血氣分析及通氣效果，調整參數(shù)；每隔2 h進行1次翻身拍背，鼓勵患者咳嗽、排痰，關注濕化罐蒸餾水的消耗情況；定時濕潤患者口腔，防止痰痂形成阻塞氣道，保持呼吸道暢通。⑤環(huán)境和營養(yǎng)護理：合理安排飲食，重視胃腸道營養(yǎng)，營養(yǎng)師指導高纖維、高蛋白、高熱量、易消化食物為主,餐后30分鐘開始無創(chuàng)通氣,避免吸入氣體胃脹氣導致食物反流；無創(chuàng)通氣濕化液溫度保持在32 ℃～36 ℃,室溫控制在22 ℃～24 ℃，減少人員探視。⑥并發(fā)癥護理：對于常見的無創(chuàng)通氣護理問題，如口咽干燥、面部壓迫皮膚受損、胃腸脹氣、誤吸、排痰障礙、漏氣、不耐受、恐懼(幽閉癥)，治療階段出現(xiàn)的不同程度的心理問題等進行有針對性的護理干預。⑦質控管理：護士長對疾病環(huán)境控制、口腔分泌物、排痰技巧、呼吸機管道管理等環(huán)節(jié)進行日常質量控制，并予持續(xù)改進護理質量。

1.2.3 觀察指標：記錄兩組患者每日無創(chuàng)通氣時間和總住院時間；治療前后呼吸循環(huán)指標(HR、RR)、指尖血氧飽和度、血氣分析(pH值、PaO2、PaCO2)；腹脹、眼部不適、面部壓瘡、誤吸等并發(fā)癥；患者滿意度、護理質量評分(評分標準參照文獻報道[5])。

1.3 統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)錄入SPSS 19.0軟件包處理，計量資料用均數(shù)±標準差表示，兩組基線資料比較，計量資料方差齊則采用獨立樣本t檢驗，若方差不齊則采用秩和檢驗；每組受試對象處理前后比較則采用配對t檢驗；計數(shù)資料采用卡方檢驗；P<0.05代表差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 一般資料

對照組30例，男19例，女11例，年齡65～78歲，平均年齡(72.6±3.5)歲；觀察組30例，男16例，女14例，年齡66～78歲，平均年齡(73.0±3.4)歲，兩組患者基線比較無統(tǒng)計學差異(P=0.603，t=- 0.523)。

2.2 兩組患者每日通氣時間和總住院時間比較

觀察組平均每日通氣時間為(11.8±0.4)h、平均住院時間(7.7±0.7)d；而對照組平均每日通氣時間為(5.7±2.6)h、平均住院時間(12.4±3.3)d；觀察組每日可耐受無創(chuàng)通氣的時間高于對照組，而總住院時間則低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(秩和檢驗P=0.1)。

2.3 兩組患者無創(chuàng)通氣前后生命體征和血氣指標比較

對照組和觀察組患者無創(chuàng)通氣前在PaCO2(P=0.15，t=-1.45)、PaO2(P=0.06，t=1.92)、SaO2(P=0.71，t=- 0.37)、pH值(P=0.38，t=- 0.89)、HR(P=0.47，t=- 0.73)、RR(P=0.08，t=1.81)等指標上無差別；無創(chuàng)輔助通氣干預后，對照組患者PaCO2、PaO2、SaO2水平有改善(P<0.01)，但pH、心率和呼吸頻率改善不明顯(P>0.05)，而觀察組所有觀察指標均有改善(P<0.01)。見表1：

表1 無創(chuàng)正壓通氣前后血氣指標和心率、呼吸頻率比較

2.4 兩組患者并發(fā)癥比較

對照組出現(xiàn)口咽干燥15例(50%)，胃腸脹氣17例(57%)，面部皮損11例(37%)，誤吸2例(6.7%)；而觀察組僅有口咽干燥1例(3.3%)，胃腸脹氣3例(10%)，無面部皮損和誤吸發(fā)生，差別有統(tǒng)計學意義(P=0.1)。

2.5 兩組患者滿意度和護理質量評分比較

觀察組平均滿意度為(96.1±1.6)%，平均護理質量評分(21.6±0.5)；對照組平均滿意度為(87.7±2.2)%，平均護理質量評分(11.9±0.3)，提示集束化護理模式干預顯著優(yōu)于傳統(tǒng)護理模式(秩和檢驗，P=0.1)。

3 討 論

COPD是老年人常見病及多發(fā)病，急性發(fā)作容易誘發(fā)呼吸衰竭，嚴重影響老年患者的生活質量和預后。無創(chuàng)正壓通氣是治療AECOPD的常用手段之一，可幫助患者克服呼吸道阻力，令呼吸做功減少，使組織耗氧量降低，從而改善通氣。但初次上機患者由于病情突然加重及對機械通氣知識的缺乏、治療手段的不理解，從而產(chǎn)生焦慮、恐懼、抗拒感，影響初次上機的成功率，嚴重影響后續(xù)治療效果。文獻報道，無創(chuàng)通氣國內(nèi)平均失敗率約16.7%，治療過程中發(fā)生痰液窒息、嘔吐物誤吸、胃腸脹氣和面罩漏氣的發(fā)生率均較高[3]。因此，提高COPD患者初次使用無創(chuàng)呼吸機的成功率，對患者預后有著重要意義，相關護理措施在無創(chuàng)通氣過程中常起著關鍵的作用。

集束化護理理念最先被作為預防呼吸機相關性肺炎的發(fā)生引入到護理領域，而后逐漸在危重癥疾病護理中廣泛應用[6-8]。其目的是以循證醫(yī)學為指導，將一系列護理措施集合在一起，達到最有效的實證實施。國內(nèi)有研究報道，集束化護理可提升肺結核并II型呼吸衰竭患者無創(chuàng)通氣的上機成功率，縮短治療時間[9]；劉云[10]通過總結13例集束化護理干預COPD急性發(fā)作并呼吸衰竭無創(chuàng)通氣治療患者的資料，發(fā)現(xiàn)無并發(fā)癥發(fā)生，效果良好。本研究通過隨機對照分組，采用集束化護理模式對AECOPD患者無創(chuàng)通氣進行干預，主要內(nèi)容包括治療前心理認知、呼吸機管理、患者氣道通氣護理、環(huán)境和營養(yǎng)護理、并發(fā)癥護理和質控管理等幾個方面，實現(xiàn)對患者全方面、連續(xù)性的護理，結果顯示觀察組無論在血氣、循環(huán)和呼吸指標，還是上機時間、住院天數(shù)和護理質量，均優(yōu)于對照組。研究已明確并發(fā)癥是影響無創(chuàng)通氣治療效果的關鍵因素，本研究結果顯示，集束化護理組患者口咽干燥、胃腸脹氣、面部皮損、誤吸的總發(fā)生率僅為13%，而常規(guī)護理的患者高達50%，集束化護理有助于降低無創(chuàng)通氣的并發(fā)癥，與國內(nèi)研究結果相符[3，10]。通過對小組成員進行專業(yè)指導及培訓、行為規(guī)范，督促其熟練掌握無創(chuàng)呼吸機的操作方式與技巧，并對各項指標進行監(jiān)測，做好氣道管理，集束化護理模式對臨床質量管理有著重要意義。

綜上所述，將集束化護理運用于AECOPD并呼吸衰竭患者初次無創(chuàng)正壓通氣治療，有助于降低并發(fā)癥，縮短住院時間，改善患者預后。