血清可溶性髓系細胞觸發受體1、降鈣素原水平及急性生理學與慢性健康狀況評分系統Ⅱ評分對血流感染患者預后的預測價值研究

王建蓉，丁銀環，李多

1 資料與方法

1.1 診斷、納入及排除標準

1.1.1 BSI診斷標準 參照2001年中華人民共和國衛生部發布的《醫院感染診斷標準（試行）》［3］中BSI的診斷標準：體溫＞38 ℃或＜36 ℃，可伴寒戰，且合并以下表現之一：（1）有入侵門戶或遷徙病灶；（2）有全身中毒癥狀而無明顯感染灶；（3）有皮疹或皮膚出血點、肝脾腫大、血NEU增多或核左移，無其他可解釋的原因；（4）收縮壓＜90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）或較原收縮壓下降＞40 mm Hg。在上述診斷基礎上滿足以下情況至少1條即可確診：（1）血培養陽性；（2）血液中病原體抗原物質陽性。

1.1.2 納入標準 （1）年齡≥18歲；（2）臨床資料完整。

1.1.3 排除標準 （1）依從性較差，不能配合本研究者；（2）合并慢性肝腎功能不全、惡性腫瘤者；（3）存在嚴重免疫抑制者；（4）入院前開始抗感染治療者。

1.2 一般資料 選取2017年1月—2018年6月西南醫科大學附屬醫院收治的BSI患者142例作為觀察組，其中男81例，女61例；平均年齡（67.0±5.1）歲。另選取同期體檢健康者100例作為對照組，其中男52例，女48例；平均年齡（64.4±3.5）歲。兩組受試者性別（χ2=0.52）、年齡（t=0.83）比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經西南醫科大學附屬醫院醫學倫理委員會審核批準，所有受試者對本研究知情并簽署知情同意書。

1.3 血培養 觀察組患者于入院2 h內未采用抗菌藥物治療前采集雙肘靜脈血分別送檢需氧菌和厭氧菌培養，采用美國賽默飛世爾科技VersaTREK微生物培養儀進行血培養。

1.4 觀察指標 比較對照組和觀察組受試者實驗室檢查指標及APACHEⅡ評分。根據入院后30 d內預后將BSI患者分為存活組108例、死亡組34例，比較存活組和死亡組患者一般資料、實驗室檢查指標及APACHEⅡ評分。

1.4.1 一般資料收集 收集對照組和觀察組受試者一般資料，包括性別、年齡。

1.4.2 實驗室檢查指標 觀察組患者于入院2 h內未使用抗菌藥物前、對照組受試者于體檢當天采集外周靜脈血3 ml，3 000 r/min離心5 min（離心半徑4 cm），留取上層清液并置于-20 ℃冰箱中保存待測。采用酶聯免疫吸附試驗（ELISA）檢測血清sTREM-1水平，試劑盒購自美國R&D公司；采用化學發光免疫測定法檢測血清PCT水平，試劑盒購自武漢默沙克生物科技有限公司；采用免疫比濁法檢測hs-CRP水平，所用儀器為東芝1200FR全自動生化分析儀；采用全血儀器法檢測血肌酐（Scr）及血乳酸（LAC）。

時代總是要變的，于是越來越多的程蝶衣是活不下去的，正如京劇在今天無論怎么搶救都不會再出現“同光十三絕”那樣繁榮的情景，因為他們已經失去了生存的空間。對人而言，就是人生。對物而言，就是歷史。

1.4.3 APACHEⅡ評分 觀察組患者于入院24 h內、對照組受試者于體檢當天完成APACHEⅡ評分，APACHEⅡ評分越高提示患者病死率越高［4］。

1.5 統計學方法 采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析，計數資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料分析采用χ2檢驗；BSI患者預后影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析；繪制受試者工作特征（ROC）曲線評價血清sTREM-1、PCT水平及APACHEⅡ評分對BSI患者預后的預測價值，以曲線下面積（AUC）＜0.70表示診斷準確度較低、AUC為0.70～0.90表示診斷準確度為中等、AUC＞0.90表示診斷準確度較高。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 血培養結果 142例BSI患者中檢出革蘭陽性菌46株（占32.4%），其中金黃色葡萄球菌16株、凝固酶陰性葡萄球菌13株、鏈球菌4株、其他13株；革蘭陰性菌96株（占67.6%），其中大腸埃希菌52株、肺炎克雷伯菌19株、非發酵菌（銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌等）10株、其他15株。

2.2 對照組和觀察組受試者實驗室檢查指標及APACHEⅡ評分比較 觀察組患者血清sTREM-1、PCT、hs-CRP水平及Scr水平、LAC水平、APACHEⅡ評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05，見表1）。

2.3 存活組和死亡組患者一般資料、實驗室檢查指標及APACHEⅡ評分比較 存活組和死亡組患者性別、年齡、血清hs-CRP水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；死亡組患者血清sTREM-1、PCT水平及Scr水平、LAC水平、APACHEⅡ評分高于存活組，差異有統計學意義（P＜0.05，見表2）。

2.4 多因素Logistic回歸分析 將預后（存活=0，死亡=1）作為因變量，將表2中有統計學差異的指標（變量賦值均為實測值）作為自變量進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，血清sTREM-1、PCT水平及APACHEⅡ評分是BSI患者預后的獨立影響因素（P＜0.05，見表3）。

2.5 ROC曲線 ROC曲線顯示，血清sTREM-1水平預測 BSI患者預后的 AUC 為 0.898〔95%CI（0.836，0.943）〕，血清PCT水平為0.863〔95%CI（0.796，0.915）〕，APACHEⅡ評分為0.812〔95%CI（0.768，0.873）〕，見圖1、表4。

表1 對照組和觀察組受試者實驗室檢查指標及APACHE Ⅱ評分比較（±s）Table 1 Comparison of laboratory examination results and APACHE Ⅱ score between control group and observation group

表1 對照組和觀察組受試者實驗室檢查指標及APACHE Ⅱ評分比較（±s）Table 1 Comparison of laboratory examination results and APACHE Ⅱ score between control group and observation group

注：sTREM-1=可溶性髓系細胞觸發受體1，PCT=降鈣素原，hs-CRP=超敏C反應蛋白，Scr=血肌酐，LAC=血乳酸，APACHE Ⅱ=急性生理學與慢性健康狀況評分系統Ⅱ

組別 例數 sTREM-1（μg/L） PCT（μg/L） hs-CRP（g/L） Scr（μmol/L） LAC（mmol/L） APACHE Ⅱ評分（分）對照組 100 9.2±0.7 0.03±0.01 7.3±2.1 65.3±13.2 0.3±0.1 4.3±1.2觀察組 142 137.6±5.0 25.60±9.10 89.7±44.8 128.4±40.3 2.8±0.6 12.8±1.8 t值 254.89 28.08 18.37 15.09 41.24 41.20 P 值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

表2 存活組和死亡組患者一般資料、實驗室檢查指標及APACHE Ⅱ評分比較Table 2 Comparison of general information，laboratory examination results and APACHE Ⅱ score in survival subgroup and death subgroup

圖1 血清sTREM-1、PCT水平及APACHE Ⅱ評分對BSI患者預后預測價值的ROC曲線Figure 1 ROC curve for prognostic value of serum levels of sTREM-1 and PCT，and APACHE Ⅱ score in patients with BSI

表3 BSI患者預后影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 3 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors of prognosis in patients with BSI

表4 血清sTREM-1、PCT水平及APACHEⅡ評分對BSI患者預后的預測價值Table 4 Prognostic value of serum levels of sTREM-1 and PCT，and APACHEⅡ score in patients with BSI

3 討論

近年來隨著抗菌藥物、免疫抑制劑、激素廣泛使用及糖尿病、惡性腫瘤等患者數量增多，BSI發病率呈升高趨勢［3］。BSI后微生物或微生物釋放的成分刺激機體產生級聯放大反應，反復激活機體炎癥機制，導致SIRS甚至多器官功能障礙，進而危及患者生命安全。據世界衛生組織（WHO）統計數據顯示，BSI患者如治療不及時病死率高達80%［5］，因此尋找預測BSI患者預后的有效指標并制定合理的治療策略具有重要臨床意義［6］。

髓系細胞觸發受體1（TREM-1）為免疫球蛋白家族成員，常表達于單核/巨噬細胞［7］。sTREM-1是TREM-1被金屬蛋白酶分解后的可溶性產物，由115個氨基酸組成，能促進白介素6（IL-6）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）等炎性因子在肝臟、腎臟組織聚集，進而導致血流動力學紊亂［8］；此外，sTREM-1介導的信號傳導通路對炎癥和感染過程中的級聯放大效應具有重要作用［9］。鄢潔等［10］研究表明，血清sTREM-1水平有助于鑒別診斷社區獲得性肺炎和肺結核。國外相關研究表明，血清sTREM-1水平與BSI嚴重程度呈正相關［11-12］。PCT是降鈣素的前體，屬于繼發性炎性遞質，主要由甲狀腺C細胞等內分泌細胞分泌［13］，正常機體PCT水平極低（＜0.05 μg/L），細菌感染時PCT大量生成，因此PCT可作為細菌感染的臨床標志物［14］。王紹鳴等［15］研究表明，PCT水平與BSI嚴重程度呈正相關，動態監測PCT水平可有效評估細菌性BSI患者病情及預后。APACHEⅡ是評估危重癥患者病情嚴重程度的常用量表。既往研究表明，APACHEⅡ評分升高是膿毒癥和膿毒性休克患者預后不良的獨立危險因素［16-17］。

既往研究表明，血清sTREM-1、PCT、C反應蛋白（CRP）水平升高幅度越大，膿毒血癥患者病情越嚴重［18-19］。本研究結果顯示，死亡組患者血清sTREM-1、PCT水平及APACHEⅡ評分高于存活組，進一步行多因素Logistic回歸分析結果顯示，血清sTREM-1、PCT水平及APACHEⅡ評分為BSI患者預后的獨立影響因素，與JEDYNAK等［20］、劉兆瑋等［21］研究結果相一致。繪制ROC曲線發現，血清sTREM-1水平預測BSI患者預后的AUC為0.898，血清PCT水平為0.863，APACHEⅡ評分為0.812，提示血清sTREM-1、PCT水平及APACHEⅡ評分均對BSI患者預后具有一定預測價值，臨床醫生應對血清sTREM-1水平≥139 μg/L、血清PCT水平≥28.5 μg/L及APACHEⅡ評分≥14分的BSI患者加強重視并及時制定合理治療方案，以改善患者預后。Scr是反映腎功能的主要臨床指標；LAC為機體糖類無氧酵解途徑的代謝產物，可間接反映機體重要臟器灌注狀況，故檢測Scr、LAC水平可了解臟器損傷程度。本研究結果顯示，觀察組患者Scr、LAC水平高于對照組，死亡組患者Scr、LAC水平高于存活組，與馬煥先等［22］研究結果相符，提示臟器功能損傷嚴重的BSI患者預后較差。但多因素Logistic回歸分析結果顯示，Scr、LAC水平不是BSI患者預后的獨立影響因素，具體原因仍有待進一步分析。

綜上所述，血清sTREM-1、PCT水平及APACHEⅡ評分是BSI患者預后的獨立影響因素，且三者對BSI患者預后均具有一定預測價值。但本研究為單中心研究，觀察指標較少，可能存在一定混雜因素，因此研究結果結論仍需聯合多中心、前瞻性研究進一步證實。

作者貢獻：王建蓉負責數據收集、整理、分析、撰寫并修訂論文；丁銀環進行研究的實施與可行性分析；李多負責文章的構思與設計、監督管理及結果分析與解釋。

本文無利益沖突。