功能性踝關節康復訓練對腦卒中患者平衡能力及姿勢穩定性的影響

洪忠賢，林小祥，耿興法，陸雪松

據統計，70%～80%的腦卒中存活者會遺留不同程度功能障礙，包括運動、感覺、認知、語言、吞咽、心肺功能及排泄等，嚴重影響患者生活質量［1］。有研究表明，腦卒中康復是降低患者致殘率最有效方法之一，也是腦卒中組織化管理模式的重要環節［2］，其中針對運動功能的康復訓練可有效改善患者局部和整體運動功能，從而提高患者生存質量［3］。本研究旨在探討功能性踝關節康復訓練對腦卒中患者平衡能力及姿勢穩定性的影響，以期為腦卒中患者康復訓練提供指導依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016—2017年東南大學附屬中大醫院江北院區康復醫學科收治的腦卒中患者100例，均符合《腦卒中的分型分期治療（建議草案）》［4］中腦卒中的診斷標準，并經顱腦CT或磁共振成像（MRI）檢查確診。納入標準：（1）首發腦卒中者；（2）年齡30～75歲者；（3）病程＜3個月者；（4）血壓控制良好、生命體征穩定、意識清楚、無認知障礙者；（5）僅一側肢體癱瘓者。排除標準：（1）既往有脊髓損傷、下肢關節活動受限、關節炎等影響步行者；（2）合并心、肝、腎等重要臟器功能減退或無法配合者。采用隨機數字表法將所有患者分為對照組和觀察組，每組50例。兩組患者年齡、性別、病程、腦卒中類型、病灶部位比較，差異無統計學意義（P＞0.05，見表1），均具有可比性。患者均對本研究知情并簽署知情同意書。

1.2 方法 兩組患者均給予常規康復訓練，包括踝關節肌力訓練、軀體平衡、步行步態踝關節控制訓練、重心轉移訓練等，50 min/次，1次/d，6次/周（周一至周六）。觀察組患者在常規康復訓練基礎上給予功能性踝關節康復訓練，具體如下：（1）踝關節活動度訓練：患者采取仰臥位，屈髖屈膝，先盡力幫助患者完成踝背屈，隨后逐漸減小，直至患者能自主完成踝主動背屈，并逐漸增加抗阻訓練。（2）姿勢控制訓練：患者采取俯臥位，屈膝至90°，給予腳掌合適的壓力刺激，讓患者行踝跖屈運動；訓練過程中避免發生伸髖伸膝代償，如發生代償則稍微休息后（50 s）重新開始。（3）姿勢控制訓練：患者患側腳掌半踏臺階，支撐健側腿上下臺階，以不引起小腿三頭肌痙攣為宜。50 min/次，3次/周（周二、周四和周六）。兩組患者均連續訓練8周。

1.3 平衡能力和姿勢穩定性 分別在訓練前后采用Berg平衡量表（Berg Balance Scale，BBS）、“起立-行走”計時測試（TUGT）和Tetrax平衡儀檢測兩組患者平衡能力和姿勢穩定性。BBS共14個項目，每個項目分5個等級，分別記為0～4分，BBS評分＜40分提示患者有跌倒風險。TUGT為患者從靠背椅上站起并穩定，然后向前行走3 m，轉身返回并坐下所用時間，時間越短提示患者動態平衡能力越好［5］。Tetrax平衡儀采用Tetrax平衡及穩定性測試系統（以色列陽光醫療有限公司生產），記錄患者以閉眼姿勢分別站立于普通腳墊（NC）及泡沫腳墊（PC）上的穩定性系數（ST）和體質量分布指數（WDI），ST、WDI越低提示患者穩定性越好［6］。

1.4 統計學方法 采用EpiData 3.2錄入數據，采用SPSS 17.0統計學軟件進行數據分析，計數資料分析采用χ2檢驗；計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者訓練前BBS評分、TUGT時間、NC ST及WDI、PC ST及WDI比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；訓練后觀察組患者BBS評分高于對照組，TUGT時間短于對照組，NC ST及WDI、PC ST及WDI低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05，見表2）。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

表2 兩組患者訓練前后BBS評分、TUGT時間、NC ST及WDI、PC ST及WDI比較（±s）Table 2 Comparison of BBS score，time of TUGT，ST and WDI of standing on NC and PC with eyes closed between the two groups before and after training

表2 兩組患者訓練前后BBS評分、TUGT時間、NC ST及WDI、PC ST及WDI比較（±s）Table 2 Comparison of BBS score，time of TUGT，ST and WDI of standing on NC and PC with eyes closed between the two groups before and after training

注：BBS=Berg平衡量表，TUGT=“起立-行走”計時測試，NC=普通腳墊，PC=泡沫腳墊，ST=穩定性系數，WDI=體質量分布指數

BBS評分（分） TUGT時間（s） NC ST NC WDI PC ST PC WDI訓練前 訓練后 訓練前 訓練后 訓練前 訓練后 訓練前 訓練后 訓練前 訓練后 訓練前 訓練后對照組 50 37.7±2.79 42.3±3.16 22.7±2.5 19.4±2.1 47.2±6.1 44.8±5.1 9.5±1.0 9.0±1.0 38.7±6.2 34.8±5.1 7.9±1.9 6.7±1.8觀察組 50 36.9±2.66 47.8±3.41 23.2±2.7 16.2±1.7 46.2±5.9 34.6±4.4 9.5±1.1 7.3±0.6 38.5±5.8 20.6±4.6 7.5±1.8 5.2±1.6 t值 1.467 8.365 1.083 8.351 0.832 10.750 0.142 10.68 0.184 14.560 1.084 5.254 P 值 0.146 ＜0.01 0.282 ＜0.01 0.408 ＜0.01 0.887 ＜0.01 0.854 ＜0.01 0.281 ＜0.01組別 例數

3 討論

近年來，隨著對腦卒中防控措施的普及，急性腦卒中患者病死率有所下降，但其致殘率仍居高不下，腦卒中患者癱瘓肢體的恢復程度決定患者及其家庭的生活質量。循證醫學證據表明，康復訓練是降低腦卒中患者致殘率最有效的方法之一，腦卒中早期給予規范、系統、科學的康復訓練可促進患者血液循環和新陳代謝，改善神經功能，減輕肌肉萎縮、關節攣縮畸形等常見后遺癥，且對肌張力恢復具有重要作用［7-8］。目前，腦卒中康復訓練包括運動訓練、作業療法、言語訓練、心理治療、矯形器的應用及傳統康復訓練等［9-10］，其中運動訓練是治療腦卒中偏癱患者的重要手段，通過主動和被動肌肉關節運動可促進機體功能恢復［11］。研究表明，腦卒中患者及早進行運動訓練可有效恢復肢體運動和神經功能［12］。

踝關節功能性不穩指肌肉、神經控制能力下降，但關節活動范圍并無異常。姿勢穩定性指姿勢控制能力。研究表明，在靜態（站立）和動態（運動）過程中，足是實施姿勢控制的重要執行單元，而踝關節是與足相連的第1個靈活的主要關節，因此踝關節對姿勢控制具有重要作用［13］。腦卒中會導致大腦功能損傷，使腦卒中患者病灶對側肢體出現肌張力和運動模式控制異常，不能合理控制相關肌群，使踝關節周圍肌群不穩并最終影響姿勢穩定性［14］。因此，本研究探討了功能性踝關節康復訓練對腦卒中患者平衡能力及姿勢穩定性的影響。

本研究結果顯示，訓練后觀察組患者BBS評分高于對照組，TUGT時間短于對照組，提示功能性踝關節康復訓練能有效改善腦卒中患者踝關節相關肌肉群功能，進而改善患者平衡能力，使起立、行走動作完成更快。閆亞新等［15］對大學生慢性踝關節不穩定患者實施傳統康復訓練與功能性力量訓練，結果顯示，功能性力量訓練患者踝關節穩定性、敏捷性均優于傳統康復訓練患者，提示功能性力量訓練可有效改善踝關節不穩狀況；本研究結果與之相似。在姿勢控制中，視覺和本體感覺對姿勢穩定性均有重要作用，為排除視覺影響，本研究要求患者閉眼站在不同材質上進行測試［16］，結果顯示，訓練后觀察組患者NC ST及WDI、PC ST及WDI低于對照組，提示功能性踝關節康復訓練不僅可有效提高腦卒中患者靜態姿勢穩定性，還能提高患者本體感受器的感受能力；分析其作用機制可能是為踝關節活動度、肌肉力量及姿勢控制訓練提高了腦卒中患者的本體感覺敏感性、前庭系統穩定性，促進大腦皮質募集更多神經元信號，提高對刺激的反應能力，進而提高患者姿勢穩定性。

綜上所述，功能性踝關節康復訓練可有效改善腦卒中患者平衡能力，提高患者姿勢穩定性，利于患者運動功能恢復；但本研究納入樣本量較小、觀察時間較短，且未分析兩組患者運動功能，結果結論仍需進一步研究證實。