脂聯素、骨質疏松與冠心病及其病變嚴重程度的關系研究

侯劍飛，羅雅月，董能斌，胡大軍

據流行病學調查顯示，2013年我國缺血性心臟病患病率超過10‰，較2003年增加了2倍多，全球范圍內因缺血性心臟病致死人數約700萬人/年［1-2］。冠心病（coronary artery disease，CAD）作為全球死亡的首位病因在醫學領域引起了廣泛關注，其早期篩查、診斷、準確評估病情是開展針對性防治的關鍵。冠狀動脈造影可準確診斷、評估CAD，但有創傷，因此分析CAD的危險因素以及尋找無創、可靠的輔助診斷指標具有重要意義。研究表明，高血壓、高脂血癥、吸煙、肥胖、糖尿病是CAD的危險因素，但有20%～30% 的CAD患者無上述危險因素［3-4］。脂聯素是一種脂肪細胞因子，參與機體代謝，與心血管疾病有關；骨質疏松以骨量減少、骨結構退化為主要病理改變，但目前關于二者與CAD及其病變嚴重程度的關系鮮有報道。本研究旨在探討脂聯素、骨質疏松與CAD及其病變嚴重程度的關系，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年5月—2017年12月就診于郴州市第一人民醫院的CAD患者95例作為病例組，均符合《美國冠心病診斷與治療指南（第2版）》［3］中的CAD診斷標準，并經冠狀動脈造影檢查確診。選取同期于本院體檢中心體檢健康者100例作為對照組。納入標準：（1）年齡＞18歲；（2）臨床資料完整。排除標準：（1）合并先天性心臟瓣膜畸形、心肌病、心力衰竭（無法控制）、心瓣膜病等其他類型心臟病或惡性腫瘤等嚴重危及生命的疾病者；（2）有活動障礙、神經精神異常者；（3）哺乳期及妊娠期婦女；（4）無法進行脂聯素、骨密度檢測或近期接受激素、免疫抑制劑等影響檢測指標者。本研究經郴州市第一人民醫院醫學倫理委員會審核批準，所有患者知情并簽署知情同意書。

1.2 一般資料收集 收集兩組受試者性別、年齡、體質指數、吸煙史、飲酒史、CAD家族史、脂聯素、骨密度以及病例組患者CAD嚴重程度。其中吸煙指數≥400年支者為有吸煙史［5］；每周至少飲酒3次，每次飲酒≤酒精度為52%白酒100 g（酒精度=酒精體積/總體積×100%），持續時間超過6個月者為有飲酒史。以冠狀動脈狹窄程度（Gensini積分法［6］）、冠狀動脈內膜粥樣斑塊比例（Sullivan積分法［7］）反映CAD嚴重程度，積分越高提示病情越重，評定過程在本院同一名心內科高年資主任醫師指導下進行。

1.3 冠狀動脈造影檢查 病例組患者由同兩名具有副高級以上職稱的高年資介入科醫師采用Judikin's導管技術［4］進行冠狀動脈造影檢查，其中左冠狀動脈投影體位包括左、右前斜位，后前位+足位，左、右前斜位，后前位+頭位；右冠狀動脈投影體位包括右前斜位、左前斜位，后前位+頭位。

1.4 脂聯素檢測 病例組患者于入院第2天清晨、對照組受試者于體檢當天抽取空腹（空腹8 h以上）外周靜脈血5 ml，4 000 r/min離心10 min（離心半徑60 cm），留取上清液，置于-70 ℃冰箱保存備用。采用雙抗體夾心酶聯免疫吸附試驗檢測脂聯素水平，試劑盒由美國Linco公司提供，儀器采用Asvia Centaur XP型全自動化學發光免疫分析儀（德國西門子公司生產），操作步驟按照試劑盒說明書進行。脂聯素參考范圍為1.9～17.0 ng/L，＜1.9 ng/L為偏低，＞17.0 ng/L 為偏高。

1.5 骨密度檢測 病例組患者于入院第2天、對照組受試者于體檢當天以股骨大粗隆、Ward三角、腰椎為檢查區域，采用雙能X線吸收法經QDR 4000 X-Ray型骨密度儀（美國HOLOGIC公司生產）完成。參照《原發性骨質疏松診療指南（2011年）》計算并評定［8］，其中T值＞-1.0、-1.0～-2.5、＜-2.5分別為骨密度正常、骨量減少、骨質疏松。

1.6 統計學方法 采用SPSS 20.0統計軟件進行數據分析，計數資料分析采用χ2檢驗；CAD的影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析（α入=0.05，α出=0.10）；脂聯素、骨密度與CAD患者Gensini積分、Sullivan積分的相關性分析采用Spearman秩相關分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 單因素分析 兩組患者性別、年齡、飲酒史、CAD家族史比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組患者體質指數、吸煙史、脂聯素、骨密度比較，差異有統計學意義（P＜0.05，見表1）。

表1 CAD影響因素的單因素分析〔n（%）〕Table 1 Univariate analysis on influencing factors of coronary heart disease

2.2 多因素分析 以CAD為因變量，單因素分析有統計學差異的指標為自變量（變量賦值見表2）進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，體質指數＞28.0 kg/m2、脂聯素、骨質疏松是CAD的獨立影響因素（P＜0.05，見表3）。

2.3 相關性分析 Spearman秩相關分析結果顯示，脂聯素與CAD患者Gensini積分、Sullivan積分呈負相關（P＜0.05），骨密度與CAD患者Gensini積分、Sullivan積分呈負相關（P＜0.05，見表4）。脂聯素與CAD患者骨密度呈正相關（rs=0.573，P=0.024）。

表2 變量賦值Table 2 Variable assignment

表3 CAD影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 3 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors of coronary heart disease

表4 脂聯素、骨密度與CAD患者Gensini積分、Sullivan積分的相關性Table 4 Correlations of adiponectin and bone mineral density with Gensini score and Sullivan score in patients with CAD

3 討論

CAD、骨質疏松均是中老年人群常見病，均對老年人群的生存質量產生影響，且也相互影響［9］。本研究結果顯示，骨質疏松是CAD的獨立危險因素，骨密度與Gensini積分、Sullivan積分呈負相關，提示骨質疏松是CAD的影響因素，且與冠狀動脈病變嚴重程度有關；分析主要原因可能為以下幾點［10-11］：（1）因骨量隨年齡增加而減少，當骨質疏松時，甲狀旁腺功能代償性增高，促進骨吸收、骨鈣入血，其不僅直接沉積于血管壁形成鈣鹽沉積，也可促進血管壁平滑肌細胞Ca2+內流，引發血管收縮、降低順應性，加速動脈硬化。（2）基質Gla蛋白（MGP）主要表達于血管與骨，并調節軟骨內骨形成。骨質疏松可下調MGP表達，軟骨增多，血管鈣化增加，促進動脈硬化。（3）維生素D不僅可直接抑制3-羥基-3-甲基戊二酸單酰輔酶A（HMG-CoA）還原酶活性，而且可與血管內皮細胞、平滑肌細胞結合抑制增強子結合蛋白的表達，抑制脂肪形成。骨質疏松可降低維生素D水平，進而促進脂肪形成加速動脈硬化。（4）骨質疏松時骨橋蛋白、促炎因子表達增強，過氧化物酶體增殖物激活受體介導骨髓基質細胞分化為脂肪細胞，損傷血管內皮，參與平滑肌細胞、內皮細胞增殖、聚集、遷徙及細胞外基質堆積，導致血管壁肥厚、血管重塑，從而加重CAD。有研究表明，骨質疏松者體內礦物缺乏，心臟能量產生和利用異常，心肌細胞的興奮性降低，冠狀動脈可發生缺血缺氧性改變；部分骨質疏松患者會出現低密度脂蛋白受體相關蛋白基因突變，影響膽固醇，從而導致高脂血癥［12］。

脂聯素是一種由244個氨基酸構成的多肽，在人血漿總蛋白中的比例較為恒定，不受進食、晝夜節律變化影響，其與心血管疾病的關系是目前研究熱點。本研究結果顯示，低脂聯素是CAD的影響因素，脂聯素與Gensini積分、Sullivan積分呈負相關，提示脂聯素降低可加重CAD嚴重程度［13］；分析其機制可能包括以下幾個方面［14-15］：（1）脂聯素可激活cAMP-PKA信號通路，進而介導細胞核因子-κB，調控內皮細胞炎性反應，抑制單核巨噬細胞黏附于內皮細胞；（2）脂聯素通過蛋白、信使RNA等路徑抑制血小板源性生長因子β自身磷酸化、巨噬細胞A型清道夫受體表達，降低或阻斷巨噬細胞轉變為泡沫細胞、脂質條紋或纖維斑塊形成；（3）脂聯素可上調抗炎基因表達，抑制脂多糖誘導的血管炎性反應，調節熱休克蛋白90和還原型輔酶Ⅱ表達，提高內皮細胞中一氧化氮合酶活性，抑制E選擇素、血管細胞黏附分子1形成，進而保護血管內皮。劉福成等［15］通過分析CAD患者血漿脂聯素和血紅素加氧酶1水平與冠狀動脈病變程度的相關性發現，血漿脂聯素和血紅素加氧酶1與CAD患者冠狀動脈病變程度有關。

本研究結果還顯示，病例組患者脂聯素與骨密度呈正相關，提示低脂聯素與骨質疏松有關，也有助于提高CAD篩查、診斷、評估病情的準確性。分析其可能機制為［16-17］：（1）脂聯素通過上調COX2、RANKL表達促進骨形成蛋白2形成及骨髓間葉基質細胞向成骨分化。（2）脂聯素通過AdipoR/JNK、AdipoR/p38路徑促進成骨細胞增殖、調節骨細胞分化。（3）脂聯素在自分泌、旁分泌狀態或與Runx2等骨形成轉錄因子聯合加速成骨。（4）在羥磷灰石、胰島素參與下，脂聯素通過基質控釋系統可抑制破骨細胞骨內，提高胰島素信號效應，促進成骨。

綜上所述，低脂聯素、骨質疏松是CAD的危險因素，且二者均與CAD嚴重程度呈負相關；但本研究結果結論仍需通過觀察積極抗骨質疏松、升高脂聯素治療CAD患者的臨床效果進一步證實。

作者貢獻：侯劍飛進行試驗設計與實施、資料收集整理、撰寫論文并對文章負責；羅雅月和董能斌進行試驗實施、評估、資料收集；胡大軍進行質量控制及審校。

本文無利益沖突。