脛腓骨骨折截骨延長術治療傷殘評定2例

吳蘭劍

（福建正大司法鑒定所，福建 廈門 361000）

1 案例1

1.1 簡要案情

張某，女，38歲，2015年3月因交通事故致右小腿下段離斷，僅部分肌性組織連接。入院后行右小腿清創+腓骨下段、外踝骨折復位內固定+脛骨兩斷端截平外支架固定+肌腱、神經探查修復術，術后予相關對癥支持治療預防感染。2015年7月再次入院查右下肢血運、感覺良好，無破潰、滲出，右脛骨遠端骨缺損約11cm，踝關節間隙可。隨即行右脛骨外固定架拆除更換環形骨延長架術+右脛骨近端截骨延長+脛骨遠端鋼板取出術（圖1），術后予抗感染、消腫、止痛等對癥支持治療。2016年10月復查脛骨上段截骨已連接，近踝側斷端骨痂生長，骨質不連續，外固定在位。

圖1 右脛骨外固定架拆除更換環形骨延長架術+右脛骨近端截骨延長+脛骨遠端鋼板取出術X線片

1.2 法醫學檢查

2016年11月，被鑒定人右下肢外固定支架固定，右足、右踝稍腫脹，活動可，可負重行走，雙下肢等長。下肢正側位X線片（圖2）示右腓骨骨痂生長良好，對位對線可，右脛骨截骨延長術后改變，脛骨上段截骨斷端已連接，下端骨質骨痂生長，仍遺留部分骨質不連續，環形外固定架在位。

圖2 下肢正側位X線片

1.3 鑒定意見

被鑒定人因交通事故致右脛骨下段粉碎性骨折，行脛骨截骨延長術，遺留部分骨質不連續，根據《道路交通事故受傷人員傷殘評定標準》（GB 18667-2002）附錄A.9日?；顒幽芰Υ蟛糠质芟蓿瑓⒄?4.9.9i）規定，右下肢喪失功能達 25%以上，構成九級傷殘。

2 案例2

2.1 簡要案情

林某，男，52歲，2010年2月因交通事故致左脛腓骨下段嚴重開放性粉碎性骨折，左踝關節及左足趾活動不能，左小腿及左足感覺減退。入院后行小腿清創縫合+脛骨外固定架固定術+腓骨克氏針內固定+左脛后動脈吻合術，術后予抗炎等對癥治療，因預后較差自行轉院。輔助檢查左脛骨感染性骨不連，脛骨下段約8 cm骨質缺損。2010年4月行左脛腓骨骨病灶清除術+死骨摘除+外固定器固定+骨延長術（圖3），術后常規骨延長并于2010年8月停止骨延長。2012年5月復查，左下肢外固定支架存留，左脛骨感染性骨不連，左踝關節強直。

圖3 2010年4月行左脛腓骨骨病灶清除術+死骨摘除+外固定器固定+骨延長術X線片

2.2 法醫學檢查

2013年5月，左小腿下段至內外踝處長12 cm呈筒狀不規則皮膚疤痕或植皮術后改變，左踝關節僵硬，左足第1～5趾呈僵硬狀，不能活動，平臥時左下肢比健側短縮2.5 cm。左下肢正側位X線片（圖4）示左脛腓骨下段陳舊性骨折、骨不連，左脛骨中上段局部骨質缺損、左腓骨上段局限性骨質缺損。

圖4 左下肢正側位X線片

2.3 鑒定意見

被鑒定人左小腿下段毀損傷后疤痕增生、肌腱粘連，致左足第1～5趾僵硬，功能完全喪失，占雙足十趾喪失功能50%以上，已構成九級傷殘；左踝關節僵硬（踝關節權重指數0.12），左下肢功能喪失10%以上，屬十級傷殘；左下肢比對側短縮2.5cm，屬十級傷殘。

3討論

3.1 脛腓骨骨折與骨不愈合

交通事故中，脛腓骨段粉碎性、開放性骨折較為多見。產生原因主要包括[1]：（1）小型轎車前保險杠的高度與脛腓骨中段高度齊平，發生碰撞時暴力點直接作用于脛腓骨造成骨折；（2）事故發生后人體倒地過程中，人體的傾斜、扭轉與反射性的保護動作不協調導致骨折發生；（3）倒地后，傷者與地面、機動車等再次撞擊也可發生骨折；（4）車流量較大的區域，也可發生二次交通事故，對患者的脛腓骨再次碾壓形成更為嚴重的骨折。因此，交通事故脛腓骨骨折通常表現離斷傷，粉碎性開放性骨折或伴骨質缺損，大面積軟組織挫裂傷，創面污染嚴重。

脛骨的營養血管主要從脛骨干的中上1/3交界處進入骨內，脛骨下1/3幾乎無肌肉附著。脛骨前緣皮下組織附著少，粉碎性開放性骨折發生容易造成骨碎片缺失。結合解剖學特點，脛骨上1/3骨折易造成血管損傷引起肢體壞死，脛骨中1/3骨折易造成骨筋膜室綜合征，脛骨下1/3骨折由于血供不足容易導致骨折延遲愈合或骨不愈合。交通事故中，往往軟組織損傷與創面污染嚴重并存，處理不當極易出現骨折不愈合并發感染，嚴重者需截肢治療。文獻報道，復雜的脛腓骨骨折伴有嚴重的血管、神經等損傷，其感染率高達35%~50%，骨折不愈合率達35%，截肢率為15%~20%[2]。本文列舉的案例均為嚴重的脛骨下1/3開放性、粉碎性骨折，骨不愈合的風險較高。

2.2 截骨延長術和并發癥

脛腓骨骨折發生后，治療方式主要依據脛腓骨損傷的程度采取有效的臨床方案。單純性脛腓骨骨折患者，軟組織損傷不嚴重，行切開復位內固定術、髓內釘治療后下肢功能恢復較好。嚴重的開放性、粉碎性脛腓骨骨折后骨缺損、骨不愈合風險較高，骨延長術對這些并發癥的治療是較為有效的途徑，尤其是Ilizarov技術有更好的效果[3]。該技術利用患側骨端存留部分健骨截骨后置于骨質摘除部位從而進行骨延長，并用外固定作為支架，允許患者負重行走，同時以合適的牽引速度和頻率，刺激延長骨兩端的骨質生長，達到愈合的目的。截骨延長術包括骨骺牽伸延長術，骨干骺端截骨延長術，骨干接骨延長術等。根據截骨的部位不同，又分為干骺端截骨和骨干截骨，保留骨髓和骨膜截骨的方法其成骨效果更為顯著[4]。被鑒定人采用患側脛骨上段骨干截骨，保留骨髓和骨膜的方法進行骨延長，成骨效果較好。

盡管，截骨延長術治療可以降低截肢的風險，保留患側的肢體。但是，截骨延長術治療時間長、費用高，且術后并發癥較多，主要包括：肌肉攣縮、關節僵直、關節脫位、軸向偏移、神經血管損傷、提前愈合、延遲愈合和骨不連、再骨折、針道感染等[5]。案例1被鑒定人經過一年多的治療，仍遺留脛骨遠端骨延遲愈合。案例2被鑒定人盡管缺損骨已骨性愈合，仍遺留部分骨缺失，臨床檢查時，其踝關節已強直，足趾彎曲不能，喪失足趾功能。這些情況的發生，與骨延長治療時牽引、骨膜剝離、外固定情況、感染等密切相關。

3.3 鑒定時機

骨延長術治療時間較長，從手術開始到到斷端骨性愈合時間分布較廣，國內臨床從5～31個月記錄均有發現，平均9個月[6-7]。手術治療主要分兩個過程：延遲分離、緩慢延長。延遲分離指截骨后等待一段時間再進行骨延長，延遲分離時間需要7 d左右。適宜的延遲分離時間，有利于截骨斷端血液循環重建，促進骨愈合并達到預期延長度，從而減少過早愈合或骨不連等并發癥的發生[8]。骨延長開始后，每天以1mm的延長速度是最合理的，有利于骨愈合及周圍軟組織的適應[9]。愈后判斷主要通過截骨端骨質的生長，以及并發癥。案例1被鑒定人從延長術治療開始至法醫學鑒定時共17個月，外固定仍在位，缺損的骨質已基本恢復，脛骨遠端骨痂持續生長。案例2被鑒定人整個醫療過程持續約3年時間，脛腓骨斷端骨性愈合，部分骨質缺損。根據截骨延長術治療的方式，脛腓骨骨折愈合的時間主要受缺損骨質長度的影響，臨床終結以骨性愈合作為評定標準，如骨不連則以斷端硬化作為評判標準。結合延長術治療時間，加上傷前治療和術后康復時間，脛腓骨截骨延長術鑒定時機應以17個月左右為宜。如果被鑒定人愈后情況良好可適當縮短鑒定時間，相反，需延長鑒定時間。同時，要考慮被鑒定人的訴求，由于該手術治療時間長、費用較高，被鑒定人通常以賠償需要為由，要求進行傷殘鑒定。

3.4 傷殘鑒定

脛腓骨截骨延長術后遺留功能障礙，主要受其并發癥的影響，如雙下肢不等長、踝關節強直、足趾功能喪失、小腿肌群廢用性萎縮，骨不連，骨缺損，感染性骨髓炎，也有手術失敗后再行截肢。不同的并發癥對應各自的條款分別進行鑒定?！兜缆方煌ㄊ鹿适軅藛T傷殘評定》標準（以下簡稱《道標》）中僅對關節功能障礙，足趾功能障礙，肢體缺失，肢體不等長有明確的規定，其余損傷無相應條款。如骨不連、骨髓炎可依照《人體損傷致殘程度分級》（以下簡稱《新標準》）適用指南中條款參照定級，脛腓骨骨不連可參照踝關節功能喪失75%定九級傷殘（對應《道標》一肢體功能喪失25%）。骨髓炎可依照《新標準》定八級傷殘。然而，延長術后本身可導致踝關節功能障礙，此時，需要對致傷結果進行分析：（1）脛腓骨骨不連，如果其下肢形態、功能基本保存，可通過比照原則評定九級傷殘。踝關節損傷會加重原有損傷，踝關節功能喪失程度也可根據具體條款給予合理的傷殘等級。（2）脛腓骨骨缺損較重，此時下肢功能基本喪失，形態畸形，骨折斷端以遠功能可視為完全喪失，參照一踝關節強直固定于非功能位，評定八級傷殘。本案兩例截骨延長術愈后較好，案例1被鑒定人患側脛骨遠端部分骨不連，踝關節功能正常，可利用比照原則對應一肢體功能喪失評定。案例2被鑒定人脛腓骨骨性愈合，遺留的功能障礙依據各部位的功能障礙分別評定。

不同的治療方式對傷殘鑒定的結果評定影響較大。而且，隨著醫學科技的不斷進步，新的治療方法不斷涌現。鑒定人也需與時俱進，對一些特殊的、全新的醫療技術進行學習，分析治療特點及并發癥，掌握基本的理論對法醫臨床鑒定實踐至關重要。