膝關節半月板損傷的法醫學鑒定

馬文靜，白 潔，曹 磊，張 鑫，楊 雪

（1.北京市公安局法醫中心，北京100192；2.北京明正司法鑒定中心，北京100070；3.北京法源司法科學證據鑒定中心，北京100062）

半月板是膝關節的重要附屬結構，在日常生活中，膝關節各種運動使半月板承受著傳導載荷的垂直壓力、向周緣移位的水平拉力旋轉時的剪式應力[1]，故極易受到損傷。傷害案件發生后傷者就醫材料中往往籠統地診斷“半月板損傷”，但鑒定人這時需甄別是外傷、自身疾病亦或是傷病共存。半月板結構復雜，加之疾病與外傷的傷病關系較難判定，所以半月板損傷程度鑒定一直是難點問題，本文通過論述半月板解剖結構、損傷機制及類型、檢查方法、典型案例的法醫學鑒定等方面，為今后開展此方面的科學研究及司法鑒定提供理論依據。

1 半月板解剖結構

半月板是膝關節股骨與脛骨間的半月形纖維軟骨板，上面凹陷[2]，下面光滑，切面呈三角形，分為前角、體部和后角，半月板的表層是由纖維性基質組成，表面覆蓋薄層纖維軟骨，體部為半月形的纖維軟骨樣結構，由膠原纖維和軟骨細胞構成。

每個膝關節都有內、外兩個半月板[3]。內側半月板前后角間距較大，呈C形，前端窄、后端寬，邊緣與關節囊及脛側副韌帶深層相連，移動幅度相對較小，故內側半月板損傷的機會較多[4]；而外側半月板前后角間距小，呈O形，其中后1/3（體部及后角交界）處由腘肌腱將外側半月板和關節囊隔開，形成腘肌腱裂孔，外側半月板與外側副韌帶不相連。

半月板的血供主要來自膝關節動脈的內、外和中間支，動脈分支發出毛細血管分布在半月板與關節囊相連的邊緣部分及前后角附著點，體部無血供，其營養來自滑液[5]。因此，只有其滑膜緣中外1/2部分和前后角損傷才有可能愈合。

2 半月板生理功能

（1）滾珠作用。使膝關節易于伸屈及旋轉等。（2）防震、減沖作用。半月板位于股骨與脛骨之間，在起跳落地時可吸收及分散對膝關節的沖擊力量。（3）填充關節間隙作用。由于半月板邊緣厚游離緣薄，其端面呈楔形恰好充填于關節邊緣的間隙，從而使膝關節更加嚴密穩定。（4）防止股骨過度前滑作用。（5）防止過度伸屈和旋轉作用。

3 半月板損傷機制及類型

半月板易于損傷與其解剖及生物力學特性有關。由膝關節運動中引起的半月板矛盾運動（矛盾性）[6]產生。即當膝關節伸屈時出現旋轉，甚至內外翻，此時既要完成伸屈時的移位運動，又要完成旋轉時的移位運動，或再加上正常運動中所不具備的側向移動就會出現矛盾運動，使得半月板被股骨、脛骨所擠壓固定造成損傷。例如踢足球時造成膝關節突然過伸，半月板被擠于股骨與脛骨髁之間，造成橫裂或前角撕裂。行走時絆于樹樁上出現伸屈、旋轉和外翻，內側半月板被拉向中央，被凸出的股骨內髁所壓迫，當膝關節繼續伸直時，造成縱裂或邊緣撕裂[1]。

損傷機制與損傷類型無固定不變的規律，因膝關節應力多為復合性的。臨床上，一般按照損傷的解剖特點分型。主要以形狀、部位、大小及MRI信號特點為依據。半月板損傷分為以下幾種類型：（1）水平型：損傷方向與脛骨關節面平行，矢狀面與冠狀面顯示與脛骨關節面平行的高信號延伸至半月板游離緣，主要見于內側半月板后角。（2）縱型：高信號與半月板長軸方向垂直。（3）斜型：高信號方向與脛骨平臺呈現一定角度。（4）桶柄型：損傷后形成分離征、雙前角征、雙后交叉韌帶征等。（5）放射型：垂直于半月板環形纖維，常見于半月板體部和后角。（6）復合型：半月板中同時存在多種形態的損傷信號[7]。（7）退變型：信號增高，可出現 I~III級信號，其中I、II級信號均未達關節面，提示半月板變性，III級信號延伸至半月板關節面緣或游離緣，提示半月板撕裂；韌帶及關節軟骨未見信號增高；半月板可出現磨損變薄。

4 檢查及診斷方法

4.1 X線

雖然拍攝膝關節前后位、側位片及髕骨切線位X線片只能發現明顯的骨折及關節脫位[8]，并不能觀察到半月板的損傷情況，但可以與骨軟骨游離體、骨結核、骨腫瘤、髕骨軟骨骨化等鑒別。

4.2 CT

CT是診斷半月板損傷的重要方法之一，半月板損傷后CT表現為：半月板邊緣不整齊、半月板上裂隙痕呈現出范圍不一的低密度區，關節囊內積液及周圍軟組織腫脹等[9]。從CT片上不易發現輕微的退行性變，是由于半月板是薄層軟骨，與鄰近組織的密度差異較小。

4.3 關節鏡

關節鏡是臨床診斷膝關節半月板損傷的“金標準”，亦是治療半月板損傷的微創手術方法。在臨床上，高度懷疑而經體檢、X線造影等均無法明確膝關節半月板是否存在損傷，或不能肯定哪一側半月板存在損傷，以及半月板切除后長期原因不明疼痛或遺留其他癥狀時，才需要進行關節鏡檢查。可在直視下觀察半月板損傷情況，診斷正確率較高。但也有文獻報道[10]，單獨使用關節鏡診斷也存在一定弊端，其無法到達內側半月板的后角，且關節鏡屬于有創檢查手段，有并發感染的可能。

4.4 3D彌散法MR膝關節造影

彌散法MR膝關節造影是指通過肘靜脈注射磁共振造影劑，利用造影劑的彌散能力進入膝關節腔，使關節腔與周圍組織信號的強度對比明顯增加，從而獲得類似關節造影效果圖像的方法。對關節軟骨、韌帶、半月板等組織病變診斷的敏感性明顯提高[11]。但也有專家認為該項檢查對診斷意義不大，且增加患者痛苦，不建議使用。

4.5 磁共振MRI

磁共振（MRI）是目前診斷半月板損傷的首選技術，對軟組織具有較高分辨率[12]。能任意角度、多方位成像。但對細小撕裂及體部撕裂顯示不滿意，導致病變的嚴重性被低估或漏診。磁共振診斷半月板損傷以矢狀面為主，并結合冠狀面。正常半月板在磁共振上顯示為黑三角形，邊緣銳利。磁共振信號對半月板的損傷根據Lotysch-Cruces分級標準分為三度：I度為半月板內球形或不規則形高信號，未累及關節面，表明黏液性變和退變；II度為半月板內水平走行的線形高信號，達到關節囊緣結合部但未達關節面緣，是I度信號的延續；III度為半月板內高信號，該信號累及關節面緣。其中，I度和II度為半月板退變，主要見于運動員和正常志愿者，患者無臨床癥狀。III度提示半月板撕裂。磁共振的弊端是因對半月板的掃描層厚、部分容積效應等對診斷有影響。

5 法醫學鑒定

5.1典型案例

5.1.1 案例1

（1）簡要案情：房某，女，71 歲，2018 年 4 月 1日向派出所報案自稱在北京市海淀區某購物中心因瑣事被人推搡傷及左膝部。當日就診醫院病歷記載：左膝軟組織痛陽性。2018年4月1日左膝關節MRI平掃檢查報告：左膝退行性骨關節病，骨軟骨損傷，內側半月板撕裂，關節少量積液。診斷：左膝外傷，骨軟骨損傷，內側半月板損傷。

傷者于2018年4月3日在派出所民警的帶領下委托鑒定中心1進行法醫學鑒定。該鑒定中心鑒定分析說明及意見如下：半月板具有保護關節軟骨、吸收震蕩、增加關節接觸面、潤滑關節傳導載荷等功能。老年人的半月板通常表現為水分丟失、厚度變薄、彈性降低、脆性增加，半月板損傷常發生在輕微外力下、或沒有明顯外傷史。常發生在內側，尤其以半月板后側及后角多見。本案例左膝關節X線、MRI片反映其左膝關節存在退行性骨關節病。綜上，分析認為，內側半月板撕裂以膝關節骨退行性病變及外傷共同作用所致，其損傷程度依照《人體損傷程度鑒定標準》4.3.2之規定降級處理，評定為輕微傷。

鑒定意見出具后，對方認為傷者的半月板損傷系自身疾病所致，與本次外傷無關，隨即提出重新鑒定。

（2）法醫學檢驗：2018年4月7日，本鑒定中心對該案進行重新鑒定。法醫學檢驗所見：傷者神清、語利。查體合作。自述受傷后膝關節運動不便。左膝部未見明顯損傷。閱送檢2018年4月1日左膝關節MRI示：左膝內側半月板退行性變，關節少量積液，前后交叉韌帶、內外側副韌帶及髕韌帶未見明顯異常，撕裂形態為橫型（圖1）。

（3）分析說明：傷者房某MRI片中無明顯損傷征象（如明顯的關節積液、交叉韌帶等撕裂、周圍軟組織腫脹，撕裂形態一般為縱型撕裂），其內側半月板撕裂呈現出退行性變的征象，與本次外傷無直接因果關系，不宜進行損傷程度鑒定。后派出所辦案民警將調取的商場監控錄像送至我鑒定中心，經查看監控，并未發現對方存在推搡房某的動作，故認為本例不存在半月板損傷病理基礎。

5.1.2 案例 2

（1）簡要案情：梁某，男，38 歲，2018 年 8 月 1日與人扭打后膝關節損傷。受傷次日就診醫院，查體：左膝部壓痛，活動受限，局部皮擦傷。受傷當日左膝CT（-）。8月1日左膝關節MR：左膝關節外側半月板后角III°損傷，左脛骨外側髁局限性骨髓水腫，左膝關節囊及髕上囊內積液，左膝關節周圍廣泛軟組織水腫。8月8日左膝關節MR：左膝關節外側半月板后角III°損傷，左脛骨外側髁局限性骨髓水腫，較前對比加重，左膝關節囊及髕上囊內積液，左膝關節周圍廣泛軟組織水腫。診斷：左膝外側半月板后角III°損傷，左膝關節積液伴脛骨外側髁局部骨髓水腫。

（2）法醫學檢驗：2018年8月13日行法醫學鑒定。法醫學檢驗所見：傷者神清，語利，查體合作。左膝部壓痛，局部皮擦傷。閱8月1日及8月8日MRI片示：左膝關節外側半月板后角撕裂，左脛骨外側髁局限性水腫，左膝關節囊及髕上囊內積液，左膝關節周圍廣泛軟組織水腫（圖2～5）。其損傷程度依據《人體損傷程度鑒定標準》5.9.4e）評定為輕傷二級。

圖2 2018年8月1日左膝MRI冠狀位

圖3 8月1日左膝MRI矢狀位

圖4 8月8日左膝MRI矢狀位

圖5 8月8日左膝MRI冠狀位

5.2 認定外傷所致半月板損傷基本原則

法醫學鑒定評定損傷程度主要判定的是外傷導致的半月板損傷案例。故筆者結合工作實際體會、參考各類書籍文獻，對此類案件的損傷認定原則總結如下：

（1）外傷史明確。大多數傷者有明確的膝扭傷史，一般來說，外力直接擊打膝部難以造成半月板損傷，而當膝關節突然劇烈的屈伸或旋轉運動時，半月板才可能被擠壓撕裂。即具有膝關節半屈、內收外展、擠壓和旋轉等損傷機制的存在。傷后膝關節疼痛和伸屈受限，走路可伴有彈響，膝關節臨近軟組織存在損傷表現。

（2）關節鏡檢查所見證實存在半月板損傷。

（3）外傷性半月板損傷一般很少單獨出現，常伴有隱匿性骨折、前交叉韌帶、內外側副韌帶和關節軟骨的損傷及關節積液[13-15]，以合并前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）損 傷[16]最為常 見。正常膝關節腔內約有 4 mL滑液，當膝關節內滑液增多時即形成關節積液[17]。

（4）磁共振檢查結果提示為III度損傷，即出現線樣或復雜形態的長信號，延伸至關節面，一般是縱型撕裂。

（5）尤其要注意傷者的年齡、工作性質等，因為I度和II度均提示半月板退行性變。

上述兩個案例是典型的退變性及外傷性半月板損傷，但有些案例疑似外傷與退變共存，如何正確判斷、區分及作出傷病關系分析，目前依然是醫學及法醫學鑒定中的難點問題，相信隨著醫學科學技術的發展上述難點問題將迎刃而解，從而更能體現司法鑒定的客觀、公正。