腹腔鏡手術應用于復雜闌尾炎治療中的臨床效果

徐 華 王甲南

1.廣東省人民醫(yī)院珠海醫(yī)院 （珠海市金灣中心醫(yī)院） 外科，廣東珠海 519040；2.遵義醫(yī)學院第五附屬 （珠海）醫(yī)院普外科，廣東珠海 519090

急性闌尾炎是普通外科常見的急腹癥，而急性壞疽性闌尾炎及（或）根部穿孔闌尾炎是其中比較重的類型，如治療不及時，容易引發(fā)彌漫性腹膜炎，甚至感染性休克，嚴重者可危及患者的生命。在基層醫(yī)院，我們日常工作中接診的很多闌尾炎患者往往都是相對較嚴重。就診時往往已經是闌尾壞疽、穿孔、闌尾周圍膿腫，甚至已經形成彌漫性腹膜炎，臨床處理起來相對較困難。以往手術治療絕大部分都是采取開放手術的方式，而近年來隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展，腹腔鏡手術也逐漸應用到一些更為復雜的患者中。但大部分術者在遇到一些發(fā)病時間較長、病情較重的闌尾炎時，通常都會直接選擇開放的方式，或者經腹腔鏡探查后發(fā)現闌尾壞疽或穿孔再改中轉開腹闌尾切除。筆者在臨床工作當中發(fā)現，采用完全腹腔鏡方式處理壞疽及（或）根部穿孔此類患者，比傳統(tǒng)開放手術更為簡捷、安全、有效。采用完全腹腔鏡的方式，結合術后回殘端及盆腔留置較粗大的引流管，能夠有效的減少術后闌尾殘端瘺的發(fā)生、降低因漏而導致的切口感染、腹腔膿腫及遠期切口疝形成等并發(fā)癥，大大降低患者的痛苦、縮短住院時間、減少住院費用。本研究目的旨在探討完全腹腔鏡方式治療壞疽性闌尾炎及（或）根部壞疽穿孔闌尾炎的臨床治療效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年8月～2018年1月我院收治80例成人闌尾炎患者，術前均通過試驗室檢查、彩色超聲、CT等明確診斷，術中證實為壞疽性闌尾炎及（或）根部壞疽穿孔的闌尾炎。年齡18～65歲，且患者均簽署手術知情同意書。本研究分組獲倫理學委員會批準。按照隨機數字表法將80例患者分為觀察組及對照組各40例，觀察組男22例，女18例，年齡20～64歲，平均（42.8±15.4）歲。對照組男21例，女19例，年齡20～65歲，平均（43.0±16.5）歲；兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

觀察組實施完全腹腔鏡闌尾切除術，行氣管插管全身麻醉，于肚臍上緣做長1cm的觀察孔，建立人工CO2氣腹，置入10mmTrocar，腹腔鏡置入，探查腹腔，經探查證實為闌尾炎，再于左側反麥氏點做5mm副操作孔、恥骨聯(lián)合上緣做10mm主操作孔，置入Trocar，將腹腔內積液吸凈，尋及闌尾、去除周圍膿胎、將闌尾與周圍組織分離，采用超聲刀及單極電凝方法離斷闌尾系膜及闌尾。根據闌尾壞疽程度及穿孔情況，予3/0可吸收線連續(xù)縫合關閉殘端。必要時予腸脂垂固定予殘端，或縫合側腹壁。闌尾裝入標本袋中取出，徹底沖洗腹腔后吸凈，殘端及盆腔放置26號引流管，消除氣腹，撤出腹腔鏡及手術器械，縫合各切口。

對照組實施開腹闌尾切除術或腹腔鏡探查后再中轉開腹行闌尾切除，行氣管插管全身麻醉，取右下腹麥氏切口或經腹直肌探查切口，逐層切開皮膚、皮下組織，常規(guī)方法離斷系膜及切斷闌尾，殘端處理方法同完全腹腔鏡方式，吸干腹腔積液，局部沖洗后紗布沾干。殘端及盆腔留置26號引流管，逐層關閉腹部切口。

1.3 觀察指標

比較兩組手術情況（手術時間、切口長度、術中出血量）、并發(fā)癥發(fā)生率、術后恢復時間（術后排氣恢復時間、住院時間）。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS19.0軟件處理數據，計數資料以百分數表示，采用χ2檢驗，計量資料以（）表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術情況比較

在手術時間、手術切口長度、術中出血量比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術情況比較（）

表1 兩組患者手術情況比較（）

組別 n 手術時間（min）切口長度（cm）術中出血量（mL）對照組 40 74.53±10.68 5.94±2.46 206.85±87.39觀察組 40 63.87±7.91 1.87±0.84 94.32±31.45 t 5.073 9.902 7.663 P 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率比較

對照組出現闌尾殘端瘺4例（其中2例為嚴重糞瘺、切口裂開與體外相通，2例引流管見糞樣液體），切口感染8例（其中有兩例因瘺切口感染導致遠期切口疝形成，需行擇期手術治療），腹腔膿腫6例，遠期切口疝4例。觀察組出現闌尾殘端瘺1例（引流管內見少量糞性液體，經充分引流2周愈合），切口感染感染2例（為引流管口輕微感染，充分換藥后治愈），腹腔膿腫1例，未發(fā)現切口疝形成情況。在預防術后闌尾殘端瘺、切口感染、腹腔膿腫及遠期切口疝等方面，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

2.3 兩組患者術后恢復時間比較

組間術后排氣恢復時間、住院時間比較，觀察組均短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

3 討論

急性闌尾炎是一種臨床常見的疾病，其發(fā)病較為突然，屬于普通外科最常見急腹癥，主要病因主要有：（1）病原菌入侵引起闌尾腔內淋巴濾泡增生、造成管腔堵塞，隨病情發(fā)展到不同階段出現不同的臨床表現，早期經抗炎治療效果較好；（2）闌尾管腔糞石堵塞，此類闌尾炎往往病情進展較快、很快出現闌尾化膿、壞疽甚至穿孔。疾病早期有腹痛、惡心嘔吐等臨床表現，病情進展一定程度可出現寒戰(zhàn)、發(fā)熱等全身癥狀。體征主要以右下腹壓痛和反跳痛為主，壞疽穿孔的患者可以出現全腹部壓痛反跳痛、腸鳴音減弱或消失等彌漫性腹膜炎表現，給患者的身心帶來痛苦[6-8]。急性壞疽性闌尾炎在急性闌尾炎中屬于病情較嚴重的一類，如病變未能得到及時處理，很快會發(fā)展為闌尾穿孔，嚴重時甚至會引發(fā)彌漫性腹膜炎，甚至感染性休克。故臨床上需針對急性壞疽性闌尾炎進行積極治療[9-10]。

表3 兩組患者術后恢復時間比較（，d）

表3 兩組患者術后恢復時間比較（，d）

組別 n 排氣恢復時間 住院時間對照組 40 3.29±1.05 5.76±1.69觀察組 40 2.34±0.86 4.05±1.12 t 4.427 5.334 P 0.000 0.000

目前闌尾切除術是臨床治療急性壞疽性闌尾炎的主要方法，通過手術器械切除病變闌尾，可有效去除闌尾病灶，促使患者癥狀緩解[11]。以往急性壞疽性闌尾炎的術式以開腹闌尾切除術為主，主要是通過打開腹腔，將病變闌尾切除，但該術式需在患者腹部作較大切口，患者機體所受創(chuàng)傷較嚴重，術后易發(fā)生切口感染、切口疼痛等，對患者術后恢復相對不利，且部分患者腹腔積液分布隱匿，術中腹腔積液清理較難[12-13]。并且在處理嚴重壞疽及（或）根部穿孔的闌尾炎時，由于此類患者病史較長、闌尾及盲腸根部炎癥水腫較重，殘端處理往往比較困難。術后容易出現回盲部積液、傷口感染、甚至闌尾殘端瘺等嚴重并發(fā)癥，臨床處理非常棘手。

闌尾殘端瘺是闌尾切除術后最嚴重的并發(fā)癥，有專家指出，闌尾根部壞疸及盲腸炎癥水腫是闌尾殘端瘺的主要原因，手術操作是次要原因。常規(guī)情況下闌尾根部應結扎牢靠，如闌尾根部及盲腸壁炎癥水腫嚴重，不宜行闌尾根部結扎及荷包包埋處理時，應采用間斷或連續(xù)縫合、八字縫合等方法妥善關閉殘端，根據具體情況還可選擇用附近系膜組織覆蓋，再結合有效的引流（如橡皮引流管、雙套管引流等），即使如此，闌尾殘端瘺在壞疽及穿孔性闌尾炎中仍有較高的發(fā)生率。本研究結合既往開展的病例情況、根據實驗結果分析，引起闌尾切除術后殘端瘺發(fā)生的原因除外患者本身闌尾壞疽、回盲部水腫、手術操作等因素外，其主要原因是開放手術以后、包括壁層腹膜在內的腹壁各層次連續(xù)性遭到破壞。在圍手術期內，由于術區(qū)的持續(xù)滲出，回盲部容易形成積液或感染，在腹壁各層次未完全愈合的情況下，容易向切口方向突破造成切口滲出感染、此時一旦出現殘端滲瘺，則不容易形成有效的包裹將瘺局限。我們認為這是引起開放闌尾切除手術后闌尾殘端瘺發(fā)生中非常重要的原因。

而近年來，隨著腹腔鏡技術和微創(chuàng)醫(yī)學不斷進步，腹腔鏡手術也開始應用于一些較復雜的闌尾病例中。相對于傳統(tǒng)開放手術，腹腔鏡手術除在縮小體表切口、減輕機體創(chuàng)傷，術后恢復等方面具有明顯優(yōu)勢外，更重要的是利用腹腔鏡探查腹腔，可徹底探查腹腔減少誤診誤治、對腹腔集聚的膿液予以充分的清洗、減少術后膿液殘留及腹腔膿腫的發(fā)生；對于壞疽性闌尾炎、根部壞疽穿孔闌尾炎等患者，通過完全腹腔鏡的方式可以最大程度的保留病灶周圍腹壁各層次組織的連續(xù)性，一旦出現殘端滲瘺、積液感染等情況時，利用壁層腹膜的生物特性可在最短時間內形成有效包裹，結合術中闌尾殘端及盆腔留置的有效引流管、經充分的引流，對壞疽性闌尾炎及根部壞疽穿孔闌尾炎等較重的闌尾炎患者有較為肯定的治療價值[14-15]。

本研究發(fā)現觀察組的手術時間、手術切口長度均短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），其術中出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），在預防術后闌尾殘端瘺、切口感染、腹腔膿腫及遠期切口疝形成等方面比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），這充分說明腹腔鏡闌尾切除術應用在壞疽及（或）根部穿孔等復雜闌尾炎病例切實可行，可有效減輕手術創(chuàng)傷，減少術后并發(fā)癥發(fā)生。本研究發(fā)現，觀察組的術后排氣恢復時間、住院時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），說明腹腔鏡闌尾切除術還可有效加快復雜闌尾患者術后的恢復速度，這主要是因為腹腔鏡闌尾切除術的手術創(chuàng)傷輕微，其術后并發(fā)癥少，可減少因并發(fā)癥而導致的住院時間增多。

綜上所述，治療急性壞疽性闌尾炎、根部壞疽穿孔性闌尾炎等復雜、嚴重闌尾炎病例時采用完全腹腔鏡的方式比傳統(tǒng)開放手術及術中探查以后中轉開放切除的病例能明顯減少術后闌尾殘端瘺的發(fā)生、降低因漏而導致的切口感染、腹腔膿腫及遠期切口疝的形成。