宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡下輔助治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的療效和安全性分析

歐雯梅

廣西壯族自治區(qū)河池市第三人民醫(yī)院婦科，廣西河池 547000

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠屬于臨床較為常見(jiàn)的特殊型異位妊娠，本病的發(fā)生主要是由于個(gè)體剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠，再次妊娠后孕囊、絨毛于子宮切口瘢痕部位著床，隨著孕囊、絨毛的生長(zhǎng)，孕囊、絨毛與子宮肌層粘連程度不斷加重，若未及時(shí)行手術(shù)治療患者可發(fā)生子宮破裂[1-3]。目前臨床治療對(duì)于子宮瘢痕妊娠根據(jù)其臨床分型進(jìn)行個(gè)體化治療，近些年隨著我國(guó)微創(chuàng)基礎(chǔ)的發(fā)展，宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡治療在臨床上取得了一定的成績(jī)。本次研究對(duì)我院2017年5月～2018年5月接受的76例剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠患者分別給予常規(guī)清宮術(shù)與宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡下輔助治療，比較兩組患者預(yù)后情況，從而論證宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡下輔助治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的優(yōu)越性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2017年5月～2018年5月接受的76例剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠患者按照是否給予宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡下輔助治療將所有患者分為對(duì)照組（38例）與實(shí)驗(yàn)組（38例），本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理會(huì)同意，參與本次研究的患者均有剖宮產(chǎn)手術(shù)史，入院后均經(jīng)B超檢查顯示在患者宮腔及宮頸未發(fā)現(xiàn)孕囊，孕囊位于剖宮產(chǎn)切口瘢痕部位且已侵入肌層；彩超顯示患者孕囊周圍血流豐富或不均質(zhì)團(tuán)塊周圍可見(jiàn)高低速阻血流信號(hào)，患者出現(xiàn)不規(guī)則陰道出血，實(shí)驗(yàn)室檢查血β-HCG在3300～170000IU/mL，所有患者均符合剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。實(shí)驗(yàn)組患者年齡24～38歲，平均（32.3±1.3）歲，孕次2～5次，平均（2.14±0.21）次，據(jù)上次剖宮產(chǎn)時(shí)間最短為8個(gè)月，時(shí)間最長(zhǎng)為32個(gè)月，平均（16.34±0.26）個(gè)月。對(duì)照組患者年齡26～37歲，平均（32.2±1.3）歲，孕次2～5次，平均孕次在（2.11±0.22）次，據(jù)上次剖宮產(chǎn)時(shí)間最短為8個(gè)月，時(shí)間最長(zhǎng)為33個(gè)月，平均（16.31±0.25）個(gè)月。參與本次研究的兩組患者在年齡、孕次、據(jù)上次剖宮產(chǎn)時(shí)間等方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）排除合并其他類型異位妊娠患者。（2）排除合并血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、代謝系統(tǒng)疾病患者。（3）排除合并肝、腎等重要臟器疾病患者。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組患者入院后均行常規(guī)清宮術(shù) 患者取截石位，對(duì)患者外陰、陰道常規(guī)消毒后，操作者使用宮頸鉗將宮頸上唇固定，而后沿子宮體方向置入探針，以了解患者子宮大小，宮頸擴(kuò)張器擴(kuò)張宮頸管后在無(wú)負(fù)壓下置入宮腔吸引器，維持宮腔負(fù)壓狀態(tài)反復(fù)刮吸，若在吸宮的過(guò)程中吸頭堵塞，操作者可將吸頭堵塞部位組織鋏取后繼續(xù)吸宮，對(duì)于無(wú)條件吸宮的患者應(yīng)行刮宮術(shù)，操作者刮宮的過(guò)程中應(yīng)注意兩側(cè)宮角及宮底部手感，若感到子宮壁變粗糙或吸瓶?jī)?nèi)出現(xiàn)血性泡沫時(shí)應(yīng)檢查子宮結(jié)束手術(shù)。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組患者給予宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡下輔助治療 手術(shù)開(kāi)始前患者連續(xù)口服米非司酮（上海新華聯(lián)制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10950202）治療，米司非酮連續(xù)口服3d，每天2次，每次25mg，取單次肌注甲氨蝶呤（山西普德藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H14022462）75mg。3d后患者膀胱結(jié)石位，建立人工氣腹后于雙側(cè)髂前上棘與臍連線中線外1/3處置入腹腔鏡，腹腔鏡探查患者盆腔，插管全身麻醉后對(duì)患者會(huì)陰部位進(jìn)行常規(guī)消毒，而后將宮腔鏡送至子宮底，在宮腔鏡下對(duì)患者宮腔內(nèi)病灶組織行電切，對(duì)出血部位給予電切環(huán)電凝止血，術(shù)后常規(guī)靜脈滴注縮宮素10～20U。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）觀察比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間等相關(guān)住院診療數(shù)據(jù)。（2）觀察比較兩組患者術(shù)后7d血β-HCG下降程度、血β-HCG下降至正常時(shí)間等相關(guān)術(shù)后數(shù)據(jù)。（3）觀察比較兩組患者術(shù)后治療效果，本次研究參考郭亞利臨床研究[4]，手術(shù)成功：患者腹痛、陰道不規(guī)則流血等癥狀消失，血β-HCG降幅明顯大于30%。手術(shù)失敗：患者癥狀未明顯改善，血β-HCG降幅低于30%或持續(xù)升高。手術(shù)成功率=手術(shù)成功例數(shù)/總例數(shù)×100%，手術(shù)失敗例數(shù)=手術(shù)失敗例數(shù)/總例數(shù)×100%。（4）觀察比較兩組患者術(shù)后惡心嘔吐、術(shù)后創(chuàng)口感染等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行整理，兩組患者相關(guān)住院診療數(shù)據(jù)以及術(shù)后數(shù)據(jù)其計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)；兩組患者術(shù)后治療效果以及并發(fā)癥發(fā)生情況其計(jì)數(shù)資料以（%）百分?jǐn)?shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間比較

觀察比較兩組患者相關(guān)住院診療數(shù)據(jù)，具體情況見(jiàn)表1，實(shí)驗(yàn)組患者手術(shù)耗時(shí)、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間以及住院耗時(shí)均少于對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間比較（）

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間比較（）

組別 n 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（mL） 月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間（d） 住院時(shí)間（d）實(shí)驗(yàn)組 38 27.62±2.51 51.24±3.26 34.25±5.62 12.63±4.21對(duì)照組 38 43.62±5.62 102.36±21.51 59.62±11.32 17.68±7.82 t 12.495 10.526 13.562 12.626 P ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 術(shù)后7d組間血β-HCG下降程度及降至正常耗時(shí)差異分析

觀察比較兩組患術(shù)后β-HCG相關(guān)數(shù)據(jù)，具體情況見(jiàn)表2，實(shí)驗(yàn)組術(shù)后7d血β-HCG下降程度明顯高于對(duì)照組，且血β-HCG下降至正常程度耗時(shí)短。

表2 術(shù)后7d組間血β-HCG下降程度及降至正常耗時(shí)差異分析

2.3 兩組手術(shù)成功率比較

觀察比較兩組患者術(shù)后治療效果，具體情況見(jiàn)表3，實(shí)驗(yàn)組手術(shù)成功例數(shù)為36例，明顯多于對(duì)照組手術(shù)成功例數(shù)。

表3 兩組患者術(shù)后治療效果[%（n/n）]

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況，具體情況見(jiàn)表4，實(shí)驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)為3例，明顯少于對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3 討論

瘢痕子宮妊娠產(chǎn)婦既往均有剖宮產(chǎn)手術(shù)史，剖宮產(chǎn)后在個(gè)體質(zhì)因素以及術(shù)后機(jī)體康復(fù)等因素的影響導(dǎo)致患者術(shù)后子宮腔內(nèi)切口愈合不佳形成瘢痕，再次妊娠時(shí)受精卵在子宮瘢痕部位著床，孕囊對(duì)切口瘢痕部位造成持續(xù)刺激，瘢痕部位形成纖維包塊，患者隨著妊娠周期的增加，患者可出現(xiàn)陰道不規(guī)則出血以及腹痛等臨床癥狀，若未及時(shí)終止妊娠可造成大出血，威脅患者生命[5-6]。剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠易與宮頸妊娠疾病以及子宮肌層滋養(yǎng)細(xì)胞病混淆，從而延誤治療，目前臨床治療方法主要分為手術(shù)治療及藥物治療，其中單純藥物治療療效具有一定的局限性，不適用于有生育要求的女性[7]。手術(shù)治療方法多，其中全子宮切除術(shù)對(duì)女性生理造成的損傷較大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，近些年相關(guān)我國(guó)相關(guān)部門調(diào)查研究顯示改變有年輕化趨向，在解除病灶的同時(shí)保留患者生育能力顯得十分重要[8-11]。傳統(tǒng)清宮術(shù)在術(shù)前使用甲氨蝶呤可提高清宮術(shù)妊娠物清除率，從而降低操作者宮腔內(nèi)盲刮對(duì)患者子宮內(nèi)膜的影響，有效保留女性生育能力。

近些年我國(guó)外科手術(shù)在微創(chuàng)理念的影響下，輔助器械以及微創(chuàng)術(shù)得到了一定的推廣，宮腔鏡作為微創(chuàng)輔助技術(shù)在女性婦科疾病診斷、手術(shù)治療等方面的優(yōu)越性逐漸凸顯出來(lái)，對(duì)于剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠患者給予宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡技術(shù)是有利于操作者透過(guò)宮腔鏡及腹腔鏡觀察患者病灶，從而提高臨床操作準(zhǔn)確性[12-14]。郭英會(huì)等[15]臨床研究顯示給予腹腔鏡與宮腔鏡聯(lián)合治療的觀察組血HCG值恢復(fù)正常的時(shí)間為（14.36±3.51）d，明顯早于對(duì)照組。本次研究顯示實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后7d血β-HCG下降程度耗時(shí)為（12.74±3.52）d，明顯早于對(duì)照組，與上述研究結(jié)果一致。本次研究在既往臨床研究的基礎(chǔ)上比較兩組患者住院診療數(shù)據(jù)、手術(shù)效果以及并發(fā)癥發(fā)生情況，研究具有一定的進(jìn)步意義。本次研究顯示實(shí)驗(yàn)組患者住院時(shí)間短，手術(shù)成功率為94.74%，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為7.89%，由此可見(jiàn)，實(shí)驗(yàn)組患者手術(shù)后治療效果好，宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡行手術(shù)治療可有效提高醫(yī)師術(shù)中手術(shù)操作準(zhǔn)確性，從而減輕對(duì)患者手術(shù)區(qū)域其他組織損傷，減少了患者術(shù)中出血量。傳統(tǒng)清宮術(shù)治療治療過(guò)程中在清除妊娠物的過(guò)程中因?qū)υ心野鼔K位置定位不清晰，可致子宮處破裂從而增加患者術(shù)中出血量，盲目搔刮子宮宮腔，對(duì)宮腔內(nèi)膜傷害較大，有可能導(dǎo)致絨毛組織搔刮不凈，甚至影響女性正常生育能力。近些年宮腔鏡、腹腔鏡在婦科臨床得到了廣泛的推廣，宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡治療子宮瘢痕妊娠可有效提高醫(yī)師對(duì)個(gè)體宮腔內(nèi)環(huán)境的觀察，從而徹底清除子宮切口瘢痕妊娠至級(jí)殘留絨毛組織，降低并發(fā)癥的發(fā)生及對(duì)患者宮腔的傷害。

綜上所述，對(duì)于子宮瘢痕妊娠患者給予宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡治療有較高的臨床推廣價(jià)值。