52例結核性腦（膜）炎和30例隱球菌性腦（膜）炎的鑒別診斷

張華敏 劉 娜 鄧巧娟

廣東醫科大學附屬醫院感染內科，廣東湛江 524000

結核性腦（膜）炎（以下簡稱結腦）和隱球菌性腦（膜）炎（以下簡稱隱腦）是中樞神經系統感染性疾病中的兩大疾病。由于隱腦患者的臨床表現不典型[1]，易與結腦相混淆，因此，若能早期鑒別出這兩種疾病，將直接影響患者的預后和轉歸。為了給臨床醫生提供更多的參考依據，本研究采用回顧性研究方法，選擇2015年1月～2017年12月我科收治的52例結腦和30例隱腦患者，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月～2017年12月在我科住院治療的82例結腦和隱腦患者。其中結腦患者52例，男31例，年齡15～80歲，中位年齡40.5歲；女21例，年齡17～72歲，中位年齡45歲；男女中位年齡43歲。隱腦患者30例，男23例，年齡19～72歲，中位年齡36歲；女7例，年齡22～72歲，中位年齡32歲；男女中位年齡35.5歲。

1.2 診斷標準

結腦診斷標準：（1）腦脊液檢出抗酸桿菌或腦脊液培養出結核分枝桿菌；（2）有感染中毒癥狀，及腦膜炎、腦實質或顱神經受損的癥狀及體征；（3）有腦脊液改變：白細胞、蛋白升高，葡萄糖、氯化物下降；（4）診斷性抗結核治療好轉或痊愈；（5）有神經系統以外的結核病史；（6）頭部CT或磁共振符合結腦影像學的改變；（7）PPD試驗陽性。符合以上第 1 條，可確診。符合第 2、3、4 條，且具備第 5、6、7條中的一個或多個則可臨床診斷。隱球菌診斷標準：腦脊液墨汁染色或培養發現隱球菌。

1.3 方法

采用回顧性研究方法，將2015年1月～2017年12月我科收治的結腦和隱腦患者分為兩組。將兩組患者的一般資料及基礎疾病、臨床表現、腦脊液檢查結果（均為采取治療前第一次腰穿結果）歸納統計，建立數據庫做回顧性分析。

1.4 統計學方法

采用SPSS16.0軟件進行統計分析，計數資料以率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料及基礎疾病比較

結腦和隱腦患者在性別和年齡分布上，兩者均多見于青壯年男性，差異無統計學意義（P＞0.05）。在是否合并基礎疾病方面：兩組患者中均有1例合并腫瘤，結腦患者中有2例合并糖尿病，隱腦患者中有2例合并慢性腎病并長期服用免疫抑制劑治療，以上各項比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。隱腦和結腦患者HIV感染率分別為27%和8%，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 一般資料及基礎疾病

2.2 兩組患者臨床表現比較

結腦和隱腦患者多以急性、亞急性起病，發熱以中度熱為主，差異無統計學意義（P＞0.05）。結腦與隱腦患者相比：頭痛的發生率分別為96%和100%，抽搐的發生率分別為4%和17%，肌力下降的發生率分別為6%和7%，意識障礙的發生率分別為27%和33%，腦膜刺激征的陽性率分別為90%和93%，病理征陽性率分別為25%和10%，死亡率分別為2%和10%，MRI提示腦實質損害的發生率分別為27%和40%，以上各項進行統計比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。在是否伴有惡心、嘔吐，視力模糊方面：有87%的隱腦患者伴有惡心、嘔吐，而結腦為65%；有23%的隱腦患者出現視力模糊，而結腦為6%，以上兩項比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 臨床表現

2.3 兩組患者腦脊液檢查比較

與結腦相比，67%隱腦患者腦壓力≥351mm H2O，而結腦僅為6%；52%結腦患者腦壓力≤180mm H2O，而所有隱腦患者腦壓力均＞180mm H2O；24%隱腦患者腦脊液葡萄糖＜1mmol/L，而結腦為4%；57%隱腦患者腦脊液總蛋白在401～1000mg/L，而結腦為21%；3%隱腦患者腦脊液總蛋白＞2000mg/L，而結腦為31%；67%隱腦患者腦脊液白細胞＜50×106/L,而結腦為37%；27%隱腦患者白細胞在（50～500）×106/L，而結腦為60%。以上各項比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。在腦脊液氯化物方面，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 腦脊液檢查

3 討論

隨著近年來免疫抑制劑、抗腫瘤藥物、器官移植的普及和應用，尤其是隨著艾滋病患病率的增加，隱腦的發病率呈增高的趨勢[2]。目前，診斷隱腦最主要的方法是腦脊液墨汁染色和真菌培養。然而，腦脊液墨汁染色雖簡便易行，但陽性率低，文獻報道檢出率第1次為66%，第2次為17.8%，需多次檢測才能確診[3]。真菌培養首次陽性率僅25%～46%[4]，三次累積腦脊液培養陽性率可達99%。但真菌培養周期長，少數病例標本2～3周才有隱球菌生長，從而延誤診斷及治療[5]。臨床上，由于隱腦的臨床表現和實驗室檢查與結腦頗為相似[6]，且結腦的發病率高于隱腦，因此較多隱腦早期誤診為結腦而行抗結核治療[7]。然而，兩者的治療方案完全不同，故早期診斷和治療對患者的預后至關重要。

結腦同樣也面臨病原體涂片和培養陽性率低的原因，因此本研究主要通過臨床表現和實驗室檢查結果對兩種疾病進行分析鑒別。本研究資料顯示隱腦患者HIV感染率高于結腦患者，且有2例隱腦患者長期服用免疫抑制劑，提示對于合并免疫功能缺陷的中樞神經系統感染者，需首先排除隱腦。原因是AIDS或應用免疫抑制劑的患者，由于其T細胞功能受到抑制，易并發播散性真菌感染[8]。因腦脊液中缺乏抗體、缺乏補體激活系統和腦脊液中多巴胺有利于隱球菌生長[9]，故腦膜成為隱球菌常見的感染部位之一。張紅等報道，在HIV/AIDS合并中樞神經系統感染者中，隱腦所占比例最高，約為49.1%，而結腦比例約為5%。

頭痛、嘔吐和視神經乳頭水腫是顱內高壓的三主征。在本研究中，隱腦患者惡心、嘔吐發生率高于結腦。同時，隱腦患者視力模糊發生率高于結腦，結果與肖宏等報道的一致[1]，提示隱腦患者腦壓力增高更加突出。隱腦患者腦高壓的機制尚不十分清楚，有文獻報道，隱球菌感染相關的腦水腫主要是由于腦脊液流出減少引起的間質性水腫[10-11]；而在急性細菌性腦膜炎中的腦水腫包括間質性水腫以及血管源性水腫[11-12]。隱腦患者的腦實質被大量隱球菌多糖所覆蓋會導致一種所謂的“冰凍大腦”，從而導致腦脊液吸收障礙、腦壓力顯著升高[13-15]。嚴重的腦高壓是導致隱腦預后較差的最主要原因。在抗真菌的基礎上，積極采取一切手段降低顱內壓是治療隱腦的關鍵。

腦脊液檢查對于鑒別中樞感染性疾病至關重要。本研究資料顯示：（1）有超過60%以上隱腦患者腦壓力≥351mm H2O，而結腦僅6%，有52%結腦患者腦壓力≤180mm H2O，而所有隱腦患者腦壓力均＞180mm H2O，因此，當患者腦壓力升高，尤其是超過 351mm H2O，應高度懷疑隱腦[16]；（2）與結腦相比，隱腦患者腦脊液葡萄糖下降更明顯，與文獻報道一致[17]。腦脊液葡萄糖含量與腦脊液中糖被酵解的程度、血糖以及血腦屏障的完整性有關。隱腦患者腦脊液糖較低，可能與隱球菌較結核菌代謝快有關[18]；（3）當腦脊液蛋白在401～1000mg/L之間時，隱腦患者更常見，而當腦脊液蛋白＞2000mg/L，結腦患者更常見。本研究中，結腦患者腦蛋白最高達38840mg/L，隱腦最高僅2869mg/L。由此可見，結腦患者腦脊液蛋白升高更為顯著，這與米東華等報道的一致[19]；（4）隱腦患者腦脊液白細胞數多＜50×106/L，而結腦患者多在（50～500）×106/L。綜上所述，顱內壓和腦脊液蛋白、腦脊液白細胞數、腦脊液葡萄糖或許可以作為鑒別兩者的重要參考指標。而在腦脊液氯化物方面，兩者之間無明顯差異，與陳勁松報道一致[20]。

通過上述幾方面的比較，本研究得出以下結論可供參考：（1）對于合并免疫功能缺陷的中樞神經系統感染者，需首先排除隱腦；（2）與結腦比，隱腦患者顱內壓升高更顯著；（3）與結腦比，隱腦患者腦脊液葡萄糖下降更明顯；（4）當腦脊液蛋白在401～1000mg/L之間時，隱腦患者更為常見，而當腦脊液蛋白＞2000mg/L，甚至上萬/L時，結腦患者更為常見；（5）隱腦患者腦脊液白細胞數多＜50×106/L，而結腦患者多在（50～500）×106/L。

近年來，隨著科學技術的發展，在診斷結腦和隱腦方面也出現了很多新技術。其中針對結核菌的有：改良抗酸染色、IGRAs、LAMP、X-pert MTB/RIF、MODS和T-SPOT等[21]；針對新型隱球菌的有：LAT、ELISA、LFA和 LAMP等[5]。但由于經濟、技術等方面的原因，不能在各級醫院全面開展。臨床上仍需結合患者臨床表現和實驗室結果等進行綜合判斷，希望本研究可以為基層醫院提供一些參考意義。