綜合醫院眼科表格式護理記錄單的設計與臨床應用

陳曉希 李琴 涂旭芹 羅靜 堯珍毅

我院中心為綜合性醫院的眼科中心,包含門診、病區和手術室三個護理單元。眼科收治患者具有單日出入院量大、住院時間短、周轉快、手術安排快且數量多等特點,而眼科病區護士的人數配置常常低于國家標準比例。為了更好地應對眼科護理工作短、平、快的局面,有效地落實眼科患者的護理措施,需要設計和使用特殊的專科護理記錄單。綜合醫院通用的臨床護理記錄單在很多方面并不適用于眼科病區,不能體現專科護理的內涵[1]。為此,根據國家衛生和計劃生育委員會深化優質護理和簡化護理記錄文書的要求,結合眼科專科特點,設計了眼科臨床護理記錄單,并擬定了眼科臨床護理單書寫要求。于2017年10月投入使用,取得了良好的效果,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機抽取2017年10～12月在四川省樂山市人民醫院眼科病區使用眼科專科臨床護理記錄單和全院通用臨床護理記錄單書寫的護理病歷各200份,其中一級護理病歷 50份,二級護理病歷150份。疾病病種包括白內障 50份,眼底外科手術50份,青光眼50份和非手術治療疾病50份。護士年資構成為高年資護士(工作10年以上)50份,中年資護士(工作5～10年)50份和低年資護士(工作5年以下)100份。

1.2 方法

1.2.1參考相關文件

根據《病歷書寫基本規范》、《醫療機構病歷管理規定2013年版》、《三級綜合醫院評審標準實施細則(2011年版)》對護理記錄的相關標準及要求,結合眼科病區專科特點,自行設計制作。

1.2.2具體設計

眼科臨床護理記錄單由四部分組成:包括首頁(即入院首次評估,見樣表1)、續頁(圍術期臨床護理記錄)、特殊護理記錄單(特殊檢查、治療、用藥、病情變化等)和臨床護理計劃單。根據收治患者病情、治療措施的不同,按照書寫標準,除了首頁必須填寫外,其余三個部分記錄內容由責任護士根據分管患者病情、治療等實際情況,靈活運用,使護理記錄更能反映患者的個體特征。

首次入院評估記錄單包括患者一般信息、生活自理能力評定(BI指數)、跌倒/墜床危險因素評估、壓瘡危險因素評估、疼痛評估、專科護理評估(視力、眼壓、淚道沖洗結果、入院隨機血糖、健康教育內容、患者去向(留院或回家)。續頁-圍術期臨床護理記錄針對手術病例采用板塊化和項目勾選方式進行記錄,包括術前護理記錄、術后護理記錄、術后第一天護理記錄和出院記錄。術前護理記錄包括生命體征、擬行手術方式、眼別、瞳孔、結膜囊、術前用藥等專科準備記錄,與手術護士交接時間和雙方簽名。術后護理記錄包括生命體征、麻醉方式、手術方式、體位要求、傷口敷料、術后宣教內容如飲食、用藥、安全、用氧等。術后第一天護理記錄包括生命體征、傷口情況如開放點眼、眼罩包扎、繃帶包扎、術后健康教育內容勾選。出院護理記錄包括生命體征、術后視力、眼壓、健康教育勾選等。臨床護理計劃單按照責任護士六大職責要求填寫。僅針對全麻患者或者合并全身疾病的急危重癥患者使用。特殊護理記錄單:針對眼科非手術病人,如眼底內科疾病、病毒性角膜炎等使用。如果其他患者出現特殊病情變化或者需特殊記錄的事宜也可使用。

1.3 評價指標

運用醫院護理文件書寫質量評價標準對兩組護理文書進行評分。調取醫院護理部質控檢查的患者滿意度評分。比較兩組護理病歷護士平均書寫時間、護理病歷書寫質量評分、患者滿意度和護士滿意度指標。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩種護理記錄單書寫時間比較

與采用通用護理記錄單所需的書寫時間相比,所有護士采用眼科專科護理記錄單書寫白內障病歷,高年資護士書寫青光眼病歷,以及中年資護士書寫眼底外科病歷所需的時間顯著減少(P<0.05,見表1)。

2.2 兩種護理記錄單書寫質量比較

與采用通用護理記錄單書寫的病歷質量得分相比,低年資護士采用眼科專科護理單書寫的白內障病歷得分和高年資護士書寫的青光眼病歷得分具有顯著提高(P<0.05,見表2)。

2.3 接受兩種護理記錄單采集病史的眼科住院患者滿意度比較

與接受通用護理記錄單采集病史的患者相比,接受眼科專科護理記錄單進行病史采集的患者滿意度明顯提高(見表3)。

表1 不同年資護士書寫兩種記錄單所用時間比較(單位:分鐘)

表2 不同年資護士書寫兩種記錄單的質量評分(單位:分)

2.4 使用兩種護理記錄單的護士滿意度比較

與使用通用護理記錄書寫病歷的護士相比,使用眼科專科護理記錄單書寫病歷的護士滿意度明顯提高(見表4)。

表3 住院患者滿意度調查(單位:分)

表4 護士滿意度調查(單位:百分比)

3 討論

3.1 眼科專科記錄單與通用護理記錄單的異同點

兩者相同點:按照四川省護理文件書寫規范要求,自理能力評估、跌倒/墜床風險評估、疼痛評估、壓瘡風險評估必須做到100%,因此眼科住院患者也嚴格落實,確保患者首次評估到位。不同點:醫院普通科室患者還需評估NEWS風險評分、深靜脈血栓風險評估,且所有住院患者均需擬定臨床護理計劃單,病情觀察記錄,且專科護理記錄需護士語言表述手寫記錄。眼科記錄單無NEWS/VET評估,專科護理記錄編輯為模板化,列出具體的手術方式、麻醉方式、眼別、術眼包扎、宣教項目等項目,責任護士只需要勾選或填空,臨床護理計劃單只針對眼科急重癥、一級護理患者才擬定。如遇特殊病情變化和特殊用藥等其他內容,責任護士可靈活添加“特殊護理記錄單”即可。

3.2 表格式眼科護理記錄單提高了護士的工作效率

護理記錄是患者住院期間護理過程的客觀記錄,它不僅能反映護理質量,而且還是重要的法律文書。日間眼科手術時間短、節奏快、手術護理工作量大,需要使用高效的臨床護理記錄單。雖然保持良好的護理記錄對護理工作非常重要,但提高護士工作效率也同等重要[2]。本研究設計的眼科專科護理記錄單,以表格為基礎,大多數內容可以以直接填寫數字和選擇備選項的方式完成。這樣的完成方式減少了文字描述,大大節省了護理工作時間。統計分析發現采用表格式眼科專科護理記錄單顯著提高了護士的工作效率。既往的研究也得出了類似結果[3-4]。減少護理人員書寫時間,把時間還給護士,把護士還給患者,注重臨床觀察和護理措施落實是保障優質護理的重要途徑。

3.3 表格式眼科護理記錄單提高了護理病歷質量

眼科護理人員專科素質不一,對于癥狀和體征的語言表述存在較大差異。采用標準敘述方式直接勾選,減少了表達的主觀性,避免了表達的不正確性。本研究中設計的日間眼科手術護理記錄單階段明確,流程清晰,能落實每個節點的規范操作,巡回護士依據表單實行環節檢查,可以極大地避免工作疏漏,最大限度保障手術患者安全,對提高科室患者安全管理有積極作用,能更好服務患者,提高就醫體驗滿意度。表格式眼科護理記錄單的病歷質量檢查平均得分顯著高于傳統通用護理記錄單。從檢查結果可以看出,眼科護理記錄實施模板化后,對于白內障這種臨床路徑管理的病歷,標準化格式書寫非常實用。對于眼底外科疾病和青光眼,因存在部分特殊病例,如糖尿病視網膜疾病和急性閉角性青光眼等,需要擬定護理計劃單情況,所以采用表格式記錄單對病歷質量提高并不顯著,但總體較之前仍有提高。對應非手術疾病,如角膜炎和眼底內科疾病等,因治療用藥較多,需要護士添加特殊護理記錄單。專科知識不足的護士可能由于導診語言表達描述存在差異,因此提高效果相對而言較次之。針對某種特殊眼科疾病設計的表格式護理記錄單有望提高專病護理記錄的質量[5-6]。同時,表格式護理記錄單在使用中存在的風險應當在臨床護理工作中加以防范[7-8]。