S省分級診療模式構建的運行效果分析

郭秋霞

摘要：文章對S省分級診療模式構件的運行效果進行評價。調取S省81所二級、三級醫院的相關數據，通過統計描述和比率法評價分級診療政策下醫療機構在分級診療模式構建方面的變化和效果。縣級醫療機構在資源保有、服務能力和技術水平方面均有明顯提升，但整體水平有待進一步加強，分級診療政策執行效果良好。結果表明繼續完善分級診療模式需要進一步加強人才隊伍建設優化；提升上下聯動中下聯的效果；省級醫療機構需優化研究和技術轉化能力；縣域醫療體系的完善尚需時日。

關鍵詞：分級診療 服務能力 運行效果評價

一、前言

實施分級診療是解決醫療資源倒三角與醫療需求正=三角之間的矛盾，提高醫療服務系統效率的重要手段。過去大醫院占有優質醫療資源卻未按功能定位與診療對象去發展，基層小醫院可以解決的醫療需求均涌向大醫院，導致大醫院人滿為患小醫院門可羅雀，就醫無序狀況較為嚴重。S省為推動“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”②的分級診療模式的構建，相繼出臺了一系列制度、措施，促進不同醫療機構的協同發展，運行三年來取得了良好的效果，本文旨在通過對比政策實施前后醫療機構各方面數據的變化評價分級診療政策的實施效果。

二、資料與方法

本研究根據2015-2017年S省31所三甲綜合醫院（其中省級4所、地市級20所、大型企業醫院7所）和50所信息基礎較好的二級醫院的基本數字運行表、財務報表、病案報表的數據，使用比率法、比較法對各級醫療機構分級診療制度實施以來的運行效果進行分析評價，并針對評價過程反映出的問題提出對策和建議。

三、結果與分析

S省為推動“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的分級診療模式的構建，落實分級診療制度采取了以下措施：（1）開展定點幫扶、對口支援、建立醫療聯合體和專科聯盟、鼓勵專家團隊支援、選業務骨干擔任縣及醫院的業務副院長等：[作，下沉優質醫療資源，提高支援效果，提升向縣級醫院的學科建設水平。（2）在縣域實行家庭醫生簽約制度、規范轉診流程、建立縣級醫院、鄉鎮衛生院、村醫縣域三級醫療體系，有效地把一些普通病常見病門診分流到縣域各級醫療組織。（3）合理劃分和落實各級醫療機構的診療職責，制定常見病的出入院和雙向轉診標準，規范明確的轉診程序，制定不同級別醫療機構、不同病種的醫保差別化支付政策，降低跨級別診療疾病的醫保報銷比例，強制或有序引導病人分流。（4）衛計委按照功能定位，建立醫院落實診療職責與年度考核和醫保基金撥付掛鉤的評價體系，促進醫院按功能定位發展。

分級診療模式構建三年來取得了明顯的效果。

（一）醫療資源的分布變化

優化醫療資源配置，是保證各級醫療機構實現功能定位的基本保障。S省將公平可及、群眾受益作為醫改的出發點，控制三甲醫院規模擴張；強調政府對縣級醫院建設投入責任；建立人才柔性流動機制，多方舉措推進醫療資源均衡配置。

通過對三級醫院和縣級醫院在規模、醫師、資產等資源配置方面的統計數據（見表1）分析。可以看出S省雖然三級醫院的醫療資源優勢依然明顯，但縣級資源配置有朝好的方向發展的趨勢：

1.床位規模。連續三年來31所三級醫院的單體醫院平均床位分別為1019張、1023張、1043張，基本控制在1000張左右，50所二級醫院的單體醫院平均床位數連續三年分別為241張、247張、268張，單體規模未超過300張。從床位規模增速上來說，三年來三級綜合醫院共增加床位779張，平均每醫院增加25.1張床，二級醫院共增加床位1381張，平均每醫院增加床27.62張。二級醫院的增長速度高于三級醫院，不同級別醫院的規模控制符合整體規劃的要求。

2.醫師配置。醫師隊伍人才流失是二級醫院的一大難題，推行人才柔性流動，避免上級醫院對人才的虹吸現象是s省的人才隊伍建設的重點。從表l的數據可以看出，三年來31所三級綜合醫院醫生共增加1436人，平均每所醫院增加46.32名醫生，二級醫院醫生增加人數為2364人次，平均每醫院增加47.28。二級醫院的醫師增長速度也高于三級醫院，人才隊伍相對穩定。

3.資產配置。根據功能定位、醫療技術水平、學科發展和群眾健康需求，堅持資源共享和階梯配置，引導醫療機構合理配置適宜設備，逐步提高國產醫用設備的配置水平，降低醫療成。連續三年來三級綜合醫院固定資產增加34.8億元，平均每醫院增加1.12億元，縣級醫院增加1.01億元，平均每醫院增加0.02億元，縣級醫院的增長速度低于三級醫院。

嚴禁縣級公立醫院自行舉債建設和舉債購置大型醫用設備，鼓勵縣級醫院使用國產設備和器械，是縣級醫院改革的要求，但縣級醫院自有資金少，不能舉債、財政投入跟不上則醫院的固定資產增長較慢，影響縣級醫院實現功能定位。

（二）服務能力的變化

“縣級公立醫院主要承擔縣域居民的常見病、多發病診療、及危重癥搶救與疑難病轉診；市辦醫院主要向本級區域內居民提供代表本地區高水平的綜合性和專科醫療服務；省辦醫院主要向省級區域若干地市提供危急重癥、疑難病癥的診療和專科醫療服務”是不同醫療機構的功能定位要求，評價各類公立醫院服務能力是判斷其實現功能定位的關鍵

1.服務效率的變化。醫院總的診療工作量反映醫院的診治能力，每位醫生的門診量、每位醫生的出院人次、周轉次數反映醫院的資源利用和效率高低。從這幾個指標的變化可以看出分級診療制度實施效果。

由表2可以看出連續三年來三級醫院、縣級醫院的門診人次、出院人次總量都在增加，說明各級醫院的診治能力都在提升。縣級醫院的門診人次、出院人次增長比例基本都超過三級醫院的增長比例，說明縣級醫院的診治能力提升更快；縣級醫院的平均住院天數低于三級醫院、床位周轉次數高于三級醫院，說明縣級醫院的資源利用效率明顯提升。每位醫生的門診人次和住院人次三級醫院仍高于縣級醫院，但上級醫院成逐年下降趨勢，縣級醫院在逐年上升趨勢，說明三級醫院人滿為患、縣級醫院的門可羅雀的現象有所改觀，就醫秩序得到改善。

2.技術水平的變化。按照功能定位三級醫院主要是收治危重病疑難病、開展三四及手術；縣級醫院主要是診治多發病、常見病，開展常規手術，微創治療技術逐年提高。衛計委按照功能定位對不同級別的醫院，選取不同的評價考核指標進行年度考核評價，促進各級醫院按功能定位發展，促進各級醫療機構提高技術水平。

（1）技術水平。從表3可以看出，三年來三級醫院的急危重癥疑難病例的收治總量增加了63332例，四級手術增加了3886例，微創手術增加了10460例，手術操作人次數增加了51392例次，危急重癥、疑難病癥的診療和大手術的治療能力明顯提升。縣級醫院的微創手術也增加了4409例，手術操作人次也增加了28100例次，說明縣級醫院的專科技術能力明顯增強。但由于基礎數據不全面，縣級醫院疑難重癥和四級手術的數據缺失，在此無法評價。

（2）病種覆蓋。從表4可以看出縣級醫院在2型糖尿病、肺炎、不穩定心絞痛分別從2015年的2100例、1789例和1452例上升到2017年診治量的7211例、6783例、6388例，病種診療數量有明顯突破。冠狀動脈粥樣心臟病、腦干梗死、單胎順產、青年起病成年糖尿病等常見病、多發病診療數量從2015年的3933例、6614例、4463例、4501例分別增長為2017年的8898例、8202例、4878例、6577例。常見病、多發病的診療能力明顯提升。

（3）功能轉換。過去許多常見病多發病涌人大醫院，醫療資源浪費嚴重。從表5可以看出，高血壓Ⅲ期、急性上呼吸道感染、急性支氣管炎、慢性阻塞性肺病伴急性加重、腦梗死、頭位順產、增強型心絞痛、支氣管肺炎這幾種常見病多發病，雖然仍然存在三級醫院和縣級醫院同時收治，從連續三年的數據可以看出，縣級醫院收治例數占總發病的例數逐漸增多。三級醫院的常見病、多發病的診治數量明顯下降，但隨著分級診療模式的構建，各級醫院在按照各自的功能定位發展。

四、結論和建議

通過“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的分級診療模式構建，推行系統性、整體性、協同性改革，在合理配置醫療資源，促進公立醫院落實功能定位，取得了良好的效果，積累了寶貴經驗，奠定了進一步深化的基礎。但分級診療制度落實是一個漫長而艱巨的過程，還有很多難題和突出矛盾，主要表現在以下幾個方面

（一）衛生人才隊伍有待進一步加強

醫療資源分布不均仍是一個突出問題。國家醫療衛生服務體系規劃剛要提出，到2020年，市辦及以上醫院床護比不低于1：0.6，醫護比達1：1.25。目前S省31所綜合醫院均為市辦以上醫院，按規劃要求應配置15533名醫生，2017年末實際配置14803名醫生，離標準配置要求差700多名醫生。31所綜合醫院床位不變醫生按此速度增加2020年能達到要求，而其他醫療機構人員配置差距還較大。據統計2014年末全省執業醫師（含助理）51317名，按千人口配置2.5名醫師則全省執業醫師應為92500名（全省3700萬人口），本文涉及到的50所二級醫療機構是本省各方面基礎較好的醫院，三年增長2364名醫生，其他二級醫院的增長就更差，所以基層醫生配置還有很長的路要走。因此，充實衛生人才隊伍是關鍵。

建立以衛生計生人才需求為導向，加強人才培養的針對性和適應性，開展助理全科醫師培訓、住院醫師規范化培訓和專科醫師培訓，同時健全以聘用制和崗位管理制度為主要內容的事業單位用人機制，促進人才發展的合理流動，實現人員配置均衡發展。

（二）上下聯動尤其是下聯效果差

“基層首診，雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的分級診療模式，能有效建立科學有序的就醫秩序。但目前由于政府投入有限，各級醫療機構考慮的仍然是保證醫院正常運行的問題，很難能真正放心的按功能定位發展。2017年全省三級醫院財政補助收入28.14億元，其中，財政基本補助收入11.18億元，財政項目補助收入16.96億元，財政補助收入占醫院總收入的比重為9.19%，醫院運轉主要靠業務收入來維持.醫療機構仍然存在著搶資源、搶病源的現象，上級醫院對下級醫院對口支援、定點幫扶下、下轉病人的主動性不高。建立公立醫院新運行機制.落實政府對公立醫院的基本建設、設備購置、重點學科發展、人才培養等投入責任，減輕各級公立醫院運行壓力，發揮上級醫院對下級醫院對口支援、幫扶、轉診的主動性，真正發揮分級診療管理模式的作用。

（三）省級醫院的技術權威性和研究能力較弱

省級醫療機構作為本省的危急重癥、疑難病癥的診療和專科醫療服務，承擔醫學科研任務。S省級醫院的危重病疑難病救治能力和全國醫院比還屬于落后地區。每年全省外轉患者達十幾萬人次，科研能力也處于較低水平，2016年、2017年的省直醫院的科研項目收入2719.29萬元、2531.86萬元，和發達地區單體醫院幾個億的科研項目收入相比有很大的差距。高技術人才和學科帶頭人是技術創新和科學研究的主力，建立靈活的人才隊伍配置和管理機制，落實醫療單位的用人自主權，制定高層次人員引進優惠政策，簡化引進程序，使醫療機構能夠留住人才、吸引人才，快速彌補技術和科研的短板。

（四）縣域三級醫療體系建立尚屬于起步階段

建立以縣級醫院為龍頭，鄉鎮衛生院為樞紐、村衛生院為基礎的縣域醫療集團，形成縣、鄉、村分工協作的三級聯動醫療服務體系，是實現醫療保健服務公平可及的重要手段。但目前體系剛剛建立，村醫和鄉鎮衛生院的醫生的技術水平相對較低，守門人作用很難發揮，所以實現小病不出鄉、大病不出縣的縣級公立醫院改革的目標任務仍然艱巨。目前縣級醫療機構的年外傳率還沒有控制在10%以內，上轉比例較高。尤其是有些縣、鄉級公立醫院人員經費財政撥款比例較高，也沒有相應績效考核體系，干不干對個人收入影響不大，大鍋飯比較嚴重。鼓勵三級醫院通過技術幫扶、人才培養等手段，發揮對基層的技術輻射和帶動作用。并建立與醫聯體建設相適應的績效考核機制，考核醫療聯合體內的技術輻射作用，引導各級醫療機構積極參與，并將考核結果與醫療機構的財政補助、醫務人員的績效工資掛鉤，強化考核和約束，促進基層醫療機構發揮好守門人作用。