冠心病的藥物治療（一）

文/中日醫(yī)院心臟科主任醫(yī)師 柯元南 圖片提供/壹 圖

冠心病是心內(nèi)科的常見(jiàn)病、多發(fā)病，在改變不良生活方式(戒煙、限酒、減重、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)等)和治療控制合并存在的高血壓、糖尿病等疾病的基礎(chǔ)上，冠心病的治療方法可分三種：藥物治療、介入(支架)治療和外科手術(shù)(搭橋)治療。醫(yī)生會(huì)根據(jù)患者的不同病情，選擇不同的治療方法。其中藥物治療是基礎(chǔ)治療，即便做了支架治療或搭橋手術(shù)，仍需要規(guī)范的藥物治療。因?yàn)橹Ъ芎痛顦蛑荒芙鉀Q局部的狹窄問(wèn)題和改善心絞痛癥狀，但不能解決引起冠脈狹窄的原因——?jiǎng)用}粥樣硬化的進(jìn)展。所以說(shuō)，預(yù)防和治療動(dòng)脈粥樣硬化，改善冠心病患者的預(yù)后，除了改變不良的生活方式外，主要靠規(guī)范化的藥物治療。

冠心病的藥物治療是基于對(duì)冠心病病理生理深入的研究。冠心病的藥物治療包括抗心絞痛治療(改善癥狀)、抗血小板治療(預(yù)防心血管事件)和降膽固醇治療(穩(wěn)定斑塊和預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展)。治療的目的有兩個(gè)：①改善患者的癥狀，提高生活質(zhì)量；②改善預(yù)后，減少心血管病事件的發(fā)生。

一、抗心絞痛藥物治療

冠心病患者多數(shù)是由于一支或多支冠脈狹窄，導(dǎo)致心肌缺血引起心絞痛癥狀。穩(wěn)定型心絞痛一般是勞力性心絞痛，即由體力活動(dòng)和情緒激動(dòng)等因素誘發(fā)，停止體力活動(dòng)后數(shù)分鐘緩解，疼痛一般為胸骨后壓榨感，可向左肩部或左上肢內(nèi)側(cè)放射。有些患者可能有不典型的表現(xiàn)，例如疼痛不是放射到左肩部，而是放射到上腹部、咽部、下頜部、牙齒或其他不典型部位；疼痛時(shí)間也可能較長(zhǎng)，持續(xù)20～30分鐘；疼痛的性質(zhì)可能不是壓榨性疼痛而是燒灼樣疼痛，或僅表現(xiàn)為心前區(qū)不適感。如能在心絞痛發(fā)作后30分鐘內(nèi)做一次心電圖，就會(huì)發(fā)現(xiàn)心電圖有缺血性改變(ST段水平壓低)。但是，大多數(shù)患者在心絞痛發(fā)作時(shí)都不能及時(shí)做心電圖。動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)可以記錄到心絞痛

發(fā)作時(shí)的心電圖，有時(shí)患者沒(méi)有胸痛癥狀，動(dòng)態(tài)心電圖也可記錄到心肌缺血的心電圖改變，這種情況叫作隱匿型心肌缺血。

心絞痛的藥物治療分為緩解心絞痛發(fā)作和預(yù)防心絞痛發(fā)作(緩解心絞痛發(fā)作是指在心絞痛發(fā)生時(shí)能迅速緩解心絞痛)，主要有以下幾類藥物。

1.硝酸酯類

●硝酸甘油片劑舌下含服，或硝酸甘油氣霧劑舌下噴用，是緩解心絞痛最好的藥物治療方法。硝酸甘油經(jīng)口腔黏膜吸收進(jìn)入血液后，主要作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞，釋放一氧化氮(NO)，使血管平滑肌舒張，血管因而擴(kuò)張。硝酸甘油是超短效的藥物，作用迅速，但是持續(xù)時(shí)間僅數(shù)分鐘。硝酸甘油可以擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈和靜脈，從而增加心肌血流、減輕心臟負(fù)荷，心絞痛可在數(shù)分鐘內(nèi)緩解。如果使用硝酸甘油后心絞痛不能很快緩解，應(yīng)懷疑是否已經(jīng)發(fā)生了心肌梗死，這時(shí)不要繼續(xù)按心絞痛進(jìn)行治療和觀察，做心電圖十分必要，如果心電圖出現(xiàn)心肌梗死的早期表現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)作出判斷，按急性心肌梗死治療，若繼續(xù)含服硝酸甘油可能會(huì)耽誤病情。有些患者心絞痛發(fā)作時(shí)喜歡用中藥速效救心丸或麝香保心丸，可能也有一定的作用，但是這兩種藥物緩解心絞痛的效果都不如硝酸甘油迅速和確切。另外需要注意的是，硝酸甘油只能舌下含服，而不是如一般口服藥片那樣吞服。這是因?yàn)橄跛岣视屯谭M(jìn)入胃腸道吸收后，迅速在肝臟代謝為無(wú)活性成分，血液中的活性成分很少，而無(wú)活性成分是沒(méi)有緩解心絞痛作用的，所以硝酸甘油必須舌下含服。

●單硝酸異山梨酯、二硝酸異山梨酯與硝酸甘油類似，只是作用持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)而已。①單硝酸異山梨酯口服后經(jīng)過(guò)肝臟不發(fā)生代謝，100%活性成分進(jìn)入血液，且藥物的半衰期較長(zhǎng)，目前已做成緩釋劑型，作用時(shí)間可達(dá)到16小時(shí)，因此每日服用1次就可以覆蓋心肌缺血高發(fā)時(shí)間段，達(dá)到預(yù)防心絞痛發(fā)作的目的。②二硝酸異山梨酯半衰期較短，每日需服藥3次。

硝酸酯類藥物主要問(wèn)題是久服容易產(chǎn)生耐受性，不要每日24小時(shí)連續(xù)使用硝酸酯類藥物，而是每日留出6～8小時(shí)硝酸酯類藥物空白期，使血管內(nèi)皮有時(shí)間恢復(fù)對(duì)硝酸酯類藥物的反應(yīng)性。在硝酸酯類藥物空白期，可以應(yīng)用其他抗心絞痛藥物，來(lái)彌補(bǔ)硝酸酯類藥物的不足。

2.β受體阻滯劑

β受體阻滯劑通過(guò)減慢心率和抑制心肌收縮來(lái)降低心肌的氧耗量，達(dá)到預(yù)防心肌缺血的目的。β受體阻滯劑是治療勞力性心絞痛的首選藥物，可使患者的運(yùn)動(dòng)耐量明顯增加。有些患者對(duì)使用β受體阻滯劑有顧慮，害怕用藥后心率過(guò)慢，實(shí)際上用藥后心率減慢正是其出現(xiàn)療效的表現(xiàn)，只要心率不低于50次/分鐘就不必停藥。對(duì)于用藥前已有明顯心動(dòng)過(guò)緩(如竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇房阻滯、房室阻滯等)的患者，則不宜使用β受體阻滯劑。冠心病合并心衰的患者使用β受體阻滯劑可以改善預(yù)后，減少心血管事件發(fā)生。β受體阻滯劑還有一個(gè)好處就是具有一定的抗心律失常作用，可以減少冠心病患者心臟猝死的發(fā)生率。β受體阻滯劑應(yīng)當(dāng)用到患者能耐受的最大劑量，將患者心率控制在55～60次/分鐘。

3.鈣離子拮抗劑

鈣離子拮抗劑通過(guò)擴(kuò)張動(dòng)脈(外周動(dòng)脈和冠狀動(dòng)脈)，增加心肌血流和減輕心臟負(fù)荷。但是，由于鈣離子拮抗劑同時(shí)可以降低動(dòng)脈血壓，有可能反射性地引起心率加快，因此一般不作為預(yù)防心絞痛的首選藥物，而是與β受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用。

4.曲美他嗪

曲美他嗪屬于改善心肌代謝藥物，部分抑制耗氧較多的脂肪酸氧化供能方式，增加葡萄糖氧化供能方式，可以用有限的氧為心肌提供更多的能量。曲美他嗪?jiǎn)为?dú)使用預(yù)防心絞痛的效果較差，最好與硝酸酯類或β受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用。

以上預(yù)防心絞痛發(fā)作的藥物可以根據(jù)患者情況選擇一種，病情較重者可以選擇兩種。如果患者沒(méi)有心絞痛，或者原有心絞痛，放置支架或搭橋手術(shù)后沒(méi)有心絞痛，硝酸酯類預(yù)防心絞痛的藥物可以不必使用。β受體阻滯劑因能改善冠心病患者的預(yù)后，并可預(yù)防致死性心律失常，故仍可使用。(待續(xù))