嚴重多發傷并發急性創傷性凝血病的臨床特征

梁偉東　李瑩瑩　張英儉　李曠怡

[摘要]目的 研究嚴重多發傷并發急性創傷性凝血病的臨床特征及預后相關因素。方法回顧性分析我院2015年3月～2017年9月收治的178例嚴重多發傷的各項臨床資料，通過研究數據資料對其疾病的臨床特征進行分析。結果 （1）ATC組ISS評分、APACHEII評分、休克指數、Lac指標均高于非ATC組，差異有統計學意義（P<0.05）;ATC組HGB、HCT、PLT、堿剩余指標均低于非ATC組，差異有統計學意義（P<0.05）;ATC組與非ATC組體溫、PH指標無統計學意義（P>0.05）。（2）ATC組使用懸浮紅細胞、使用血漿、使用血小板、使用冷沉淀、ICU住院天數指標均高于非ATC組差異有統計學意義（P<0.05）。（3）ATC組死亡率28.2%高于非ATC組死亡率7.5%，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 并發ATC較非ATC患者臨床預后更差，應注意早期識別并發ATC的危險因素，盡早著手處理以改善患者預后。

[關鍵詞]嚴重多發傷;急性創傷性凝血病;ISS評分;APACHEII評分

[中圖分類號]R641

[文獻標識碼]A

[文章編號]2095-0616（2019）03-163-03

嚴重多發傷患者損傷部位多、傷情嚴重，創傷后早期即可出現凝血功能障礙[1]，被稱為急性創傷性凝血?。ˋTC），往往進展為合并低體溫、酸中毒的“致死性三聯征”，預后極差，需要早期積極地進行臨床評估和干預治療[2]，通過對我院2015年3月～2017年9月收治的178例嚴重多發傷患者的臨床資料進行回顧總結分析，研究嚴重多發傷并發ATC的臨床特征及預后相關因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年3月～2017年9月本院收治的嚴重多發傷患者共178例，根據是否合并急性創傷性凝血病分為ACT組與非ACT組。其中ATC組患者71例，男性51例，女性20例，年齡16～87歲，平均（51.5±5.3）歲，創傷原因：道路交通傷20例，高處墜落傷8例，機器傷7例，銳器傷8例，重物砸傷18例，跌倒10例;致命的創傷部位：四肢19例，腹部14例，頭顱13例，胸部15例，骨盆10例。非ATC組患者107例，男性77例，女性30例，年齡16～85歲，平均（50.0±5.0）歲，創傷原因：道路交通傷17例，高處墜落傷18例，機器傷6例，銳器傷8例，重物砸傷22例，跌倒36例，致命的創傷部位：四肢32例，腹部29例，頭顱19例，胸部14例，骨盆13例。兩組患者臨床數據資料對比差異無統計學意義（P>0.05）。具有可比性。

1.2 納入標準

參加此次研究患者均符合臨床對ATC診斷標準[3-4]：凝血酶原時間（PT）>18s或活化部分凝血活酶時間（APTT）>60s或國際標準化比值（INR）>1.6。排除標準：排除血液系統疾病、慢性肝臟疾病、入院前使用血漿、血小板、血液制品及影響凝血功能的藥物。

1.3 治療方法

患者到診時，即予登記一般資料，監測生命體征，評估創傷情況，行ISS評分，選擇嚴重多發傷病例，立即抽取動靜脈血標本，完善APACHEII評分，給予限制性液體復蘇，及時行止血性復蘇治療，并進行相關急診影像學檢查，同時結合患者具體病情按“2013年歐洲指南”要求進行相應診治，診治過程中及時復查凝血功能及血常規、生化、血氣情況，跟蹤并記錄患者入院后診療情況。

1.4 分組

按照實驗室凝血指標分ATC組及非ATC組，ATC組患者按照最終結局，分為死亡組（n=20）和存活組（n=51），比較組間各項指標差異。

1.5 統計學處理

采用SPSS19.0軟件對所得數據進行統計分析。獨立的兩組二分類資料比較采用χ2檢驗，計量資料用（x±s）表示，比較采用Wilcoxon秩和檢驗進行比較，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 ATC臨床危險因素分析

ATC組ISS評分、APACHEII評分、休克指數、Lac指標均高于非ATC組，數據差異顯著（P<0.05）;ATC組HGB、HCT、PLT、堿剩余指標均低于非ATC組，數據差異顯著（P<0.05）;ATC組與非ATC組體溫、PH指標無統計學差異（P>0.05）。見表1。

2.2 臨床治療情況分析

ATC組使用懸浮紅細胞、使用血漿、使用血小板、使用冷沉淀、ICU住院天數指標均高于非ATC組，數據差異顯著（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組患者死亡指標比較

ATC組71例患者死亡率為28.2%（20例），非ATC組107例患者死亡率7.5%（8例），差異有統計學意義（χ2=13.785，P<0.05）。

3 討論

急性創傷性凝血?。ˋTC）在嚴重多發傷患者中發生率較高，發病急，病情重，致死率極高[5-6]。據德國創傷學會MagellanM的研究報道，8724例創傷患者中ATC的發生率為34.2%;住院期間的總死亡率高達28%[7-9];Brohi的研究表明1/4～1/3的創傷患者在入院時存在ATC，合并ATC的患者死亡率比未患ATC的患者高4～6倍[10-12]。本次研究所得數據與既往報道情況相似，并發ATC的有71例，占總病例的39.9%，其中并發ATC死亡的有20例，占ATC患者的28.2%，有1/3創傷患者在到院時即存在ATC，且并發ATC組ICU住院時時間更長，使用更多血制品，死亡率明顯高于非ATC組（P<0.01），并發ATC病例死亡率（28.2%）比非ATC病例死亡率（7.5%）高約3.8倍。

組織損傷是ATC的啟動因素[13-14]，當組織損傷發生后ATC即可能啟動，本研究結果中ATC組ISS評分、APACHEII評分較非ATC組高，說明組織損傷程度越高，ATC啟動可能性越大，結合研究中ATC組SI評分較高，說明休克和組織損傷共同驅動ATC的過程。ATC組的HGB、HCT、PLT計數均較非ATC組低，也符合創傷患者大量的出血及血液稀釋促進ATC的發病;ATC組Lac較高，BE較低，結合SI評分的差異，考慮休克及組織低灌注越重的患者越容易并發ATC，與既往研究所得情況一致[15]。血液稀釋、低體溫、酸中毒和炎癥反應加重凝血功能障礙，然而在我們的研究中，ATC組較非ATC組體溫無統計學意義，說明體溫可能僅作為輔助因素起到一定的貢獻作用。

基于以上結果，對多發傷患者絕對需要關注ATC發生可能，早期必須進行準確病情評估，對嚴重患者尤其是考慮存在大量出血可能的患者，即使未有凝血功能檢查結果確診ATC，仍建議予以限制性容量復蘇，在維持組織灌注、糾正休克的基礎上盡量避免血液稀釋，必要時可使用血管活性藥物維持血壓;盡早行止血復蘇治療，早期使用氨甲環酸抗纖溶治療，有條件的情況下，可考慮盡快實施輸血治療，按比例補充足夠的紅細胞、血漿及血小板、冷沉淀及凝血因子等血液成分，減少ATC的發生和發展[16]。而對于已發生ATC的患者，必須嚴格按照“損傷控制”原則，減少手術的二次損傷打擊，可實施快速損傷控制包括血管介入或手術止血，避免ATC的加重，提高嚴重多發傷的救治成功率?？傊?，并發ATC較非ATC患者臨床預后更差，應注意早期識別并發ATC的危險因素，盡早著手處理以改善患者預后。

[參考文獻]

[1]ChukkaJL，MooreEE，SawyerM，etal.Postinjurycoagulatormanagement：goaldirectedresuscitationviaPOCtelephotography[J].AnnBurg，2010，251（4）：604-614.

[2]徐善祥，王連，楊儉新，等.ICU中創傷性凝血病的影響因素與臨床意義[J].中華急診醫學雜志，2012，21（9）：1007.

[3] Magellan M，Deferring R，Uccello N，et al. Early coagulator in multiple injury：an analysis from the German Trauma R dentistry on 8724 patients[J]. Injury，2007，38（3）：298-304.

[4] Bro hi K，Cohen MJ，Banter MT，et al. Acute coagulator of trauma transfusion induces systemic anti coagulation and hyperinflation[J]. J Trauma，2008，64（5）：1211-1211.

[5] Faith D，Goslings JC，Boarder C，et al. Definition and drivers of acute traumatic coagulator：clinical and detrimental in instigation[J]. J Throb Foremost，2010，8（25）：1919-1925.

[6]黃劍吟.C-反應蛋白與急性創傷性凝血病及預后的相關性研究[D].上海：上海交通大學，2015.

[7]田勇.急性創傷性凝血病的影響因素及臨床意義[D].石家莊：河北醫科大學，2015.

[8]陳國樞，陳立，王濤，等.急診車禍多發傷并發創傷性凝血病的相關因素分析[J].廣東醫學，2016，37（7）：1016-1018.

[9]祝各亮，李琴.重癥監護室內嚴重創傷患者的救治進展[J].醫學綜述，2017，23（15）：3022-3026.

[10]王建軍.多發傷患者急性創傷性凝血病多因素分析[D].烏魯木齊：新疆醫科大學，2016.

[11]朱旭生.多發傷患者凝血功能指標變化與預后相關性研究[J].醫學綜述，2015，16（21）：4026-4027，4030.

[12]史云光，張志剛，張瑞英，等.多發傷患者凝血功能指標在病情程度和預后判斷中的作用研究[J].海軍醫學雜志，2017，38（2）：170-174.

[13]麥惠強，許進，藍先旗，等.多發傷患者CD8+CD28-T細胞含量變化及其臨床意義[J].南方醫科大學學報，2016，36（4）：544-547.

[14]檀占海，朱光輝，陳建榮，等.損傷控制外科理念在嚴重多發傷救治中的臨床應用[J].南昌大學學報（醫學版），2016，56（5）：60-62，80.

[15]楊振.多發傷患者院內感染臨床特征分析[D].南寧：廣西醫科大學，2015.

[16]胡世華，蔣文新，楊艷霞，等.等比例成分輸血在嚴重多發傷合并創傷性凝血病中的臨床應用[J].重慶醫學，2015，11（1）：68-70.