冠心病的藥物治療（三）

文/中日醫院心臟科主任醫師 柯元南 圖片提供/壹 圖

三、降膽固醇治療

血中總膽固醇（TC）和低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）增高是動脈粥樣硬化發生和發展的主要危險因素。沒有膽固醇就沒有動脈粥樣硬化。降低TC和LDL-C可以降低許多炎性因子，穩定已經形成的動脈粥樣硬化斑塊。許多大規模隨機雙盲臨床研究證明，降低TC和LDL-C，可以大幅度降低冠心病的發病率和死亡率。因此，他汀類藥物可以使冠心病患者病情長期保持穩定。

●降膽固醇靶標

我國成人血脂指南要求，高危患者，如穩定的冠心病患者，LDL-C應＜2.6mmol/L（100mg/dl），糖尿病屬于冠心病的等危癥，降脂的標準與冠心病相同，也要求將LDL-C降至＜100mg/dl；急性冠脈綜合征及冠心病合并糖尿病患者均屬于極高危患者，LDL-C要求降至＜2.08mmol/L（80mg/dl）。

歐美國家的血脂指南要求更嚴格，要求將LDL-C降至＜1.8mmol/L（70mg/dl ）。

目前，LDL-C是各國通用的降脂靶標，也有些指南將非HDL-C作為降脂靶標。所謂非HDL-C是指血中除了HDL脂質顆粒中所含的膽固醇外，所有其他脂質顆粒中所含的膽固醇總和，包括低密度脂蛋白（LDL）顆粒、極低密度脂蛋白（VLDL）顆粒和乳糜微粒（CM）中所含的膽固醇。其計算方法：非HDL-C=總膽固醇（TC）-HDL-C。

用非HDL-C作為降脂靶標時，要比LDL-C高30%左右，即冠心病或糖尿病等高危患者的非HDL-C應降至＜130mg/dl，而急性冠脈綜合征和冠心病合并糖尿病患者的非HDL-C應降至＜100mg/dl。在血膽固醇、甘油三酯均升高，而HDL-C降低的混合型高脂血癥患者，可以考慮采用非HDL-C作為降脂靶標。

●降膽固醇藥物

他汀類藥物是降低總膽固醇和LDL-C的主要用藥。他汀類藥物降低膽固醇的作用機制是抑制肝細胞合成膽固醇，同時活化肝細胞膜表面的LDL受體。肝細胞可以從血液中攝取更多LDL顆粒進入肝細胞進行代謝。血液中的LDL水平因而降低。目前臨床上使用的他汀類藥物有瑞舒伐他汀、阿托伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀、普伐他汀、匹伐他汀等。我國批準按中藥上市的血脂康所含的有效成分是洛伐他汀，也屬于他汀類藥物。以上他汀類藥物可以任選一種，但是要求LDL-C或非HDL-C達到上述靶目標。

他汀類藥物在降低TC和LDL-C 的同時，還可以輕度降低甘油三酯（TG）20%～30%，升高高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）5%～10%。

流行病學調查結果提示，高甘油三酯血癥是冠心病的獨立危險因素，特別是餐后2小時的甘油三酯水平與冠心病相關。分析其原因，可能與餐后2小時血中甘油三酯代謝后直徑較小的殘粒較容易進入動脈內膜，因而可能引發動脈粥樣硬化有關。但是，迄今為止用降低甘油三酯的方法進行的臨床研究，均未能證明降低甘油三酯可以降低冠心病的發病率和死亡率。因此，目前TG不作為冠心病患者的干預靶標。TG很高的患者才考慮聯合使用煙酸類藥物或貝特類藥物，這時降低TG不是為了減少冠心病的發病率和死亡率，而是為了減少急性胰腺炎的發病率，因為高甘油三酯患者急性胰腺炎的發病率升高。

HDL-C的情況與TG類似，流行病學資料顯示，高HDL-C對動脈粥樣硬化有保護作用，低HDL-C是冠心病的獨立危險因素。但是，多個大規模臨床研究顯示，用藥物人為地升高HDL-C不能降低冠心病的發病率和死亡率。分析這些升高HDL-C臨床研究失敗的原因，雖然HDL-C水平升高，但是它的逆向轉運膽固醇的功能可能未獲改善。因此，目前升高HDL-C也不作為冠心病患者的干預靶標。但是，對于低HDL-C患者，可以采用非HDL-C作為靶目標。目前，只有LDL-C有眾多大規模臨床研究的證明可以作為冠心病干預的靶目標，無論是二級預防還是一級預防，降低LDL-C都可以使患者明顯獲益，非HDL-C則可以作為LDL-C的替代靶標。

●降膽固醇藥物用藥注意事項

他汀類藥物主要副作用有肝功能損害、肌病，橫紋肌溶解癥是最嚴重的不良反應。小部分患者使用他汀類藥物后會有轉氨酶或膽紅素升高，少數患者使用后會發生肌病（肌肉酸痛），極個別患者可能會發生橫紋肌溶解癥，因此需要加強監測。一般在開始服用常規劑量他汀藥物4～6周，應檢測血脂（療效指標）和肝功能（轉氨酶、膽紅素、肌酸激酶等，為安全性指標）。如果血脂（LDL-C）已經達標，肝功能正常，這些患者可以不必調整他汀類藥物的劑量，繼續治療。如果血脂（LDL-C）未達標，而肝功能指標正常，則應增加他汀類藥物劑量，或換用降脂幅度更強的他汀類藥物。如果LDL-C已經達標但是肝功能化驗指標升高，或LDL-C未達標肝功能化驗指標升高，這時應由醫生根據患者的病情進行權衡。一般如果肝功能僅輕度升高，而患者屬于冠心病高危或極高危情況，他汀類藥物可以在嚴密監測下繼續使用，或加用保肝藥物。如果肝功能升高在正常上限3倍以上，應將他汀類藥物減量或暫停使用，一般停藥后肝功能即可恢復正常。如果出現肌病（肌肉酸痛，肌酸激酶升高5倍正常上限以上），應及時停用他汀類藥物，以免發生嚴重的橫紋肌溶解癥。

他汀類藥物引起的不良反應往往發生在剛開始使用的頭1～2個月，如果頭1～2個月監測療效和安全性指標都很好，以后則不必經常抽血檢查，半年或1年復查一次就可以了。

使用他汀類藥物還有一個需要注意的事情是，他汀類藥物可能與其他藥物發生相互作用。如紅霉素類抗生素、抗真菌藥物、抗艾滋病藥物、抗排異藥物等與他汀類藥物合用，可能會增加他汀類藥物的不良反應；大量食用葡萄柚和葡萄柚汁，也可以增加他汀類藥物的不良反應；此外，低體重、外科手術、腎功能不全、肝功能不全、營養不良等情況，也可增加他汀類藥物不良反應的發生率。

總之，他汀類藥物在冠心病的二級預防和一級預防中是極為重要的藥物，既不能恐懼其副作用而不敢使用，也不能濫用，應在醫生指導下正確使用。（全文完）