“無中生有”的疼痛從何而來?—淺談帶狀皰疹后神經痛患者的觸誘發痛

文/中日醫院疼痛科主治醫師 劉波濤 主任醫師 樊碧發 圖片提供/壹 圖

很多帶狀皰疹后神經痛的患者都曾經體驗過一種特殊的疼痛，那就是觸誘發痛。本來皮膚的皰疹已經愈合了，但是疼痛并沒有隨之改善，反而更加厲害了。如衣服摩擦或者洗澡水流過都能誘發劇烈的疼痛，走路或者做家務的時候，一不小心就會狠狠疼這么一下，以至于很多患者盡可能減少外出，因為只有在家才好意思裸露著出現觸誘發痛的身體。很多患者和家屬對此十分苦惱，這樣的疼痛真的是“無中生有”啊，到底是怎么回事呢？

“無中生有”的疼痛

這天我剛到疼痛科門診，同事就遞給我一封信，打開一看是一張照片，一個中年男性的生活照。同事湊過來問：“這是誰啊？”我仔細一看，這不是老張嗎？他怎么寄生活照來呢？正當我納悶的時候，同事又說：“是老張啊，這次總算穿上衣服了。”我不禁恍然大悟，原來距離老張來疼痛科看病已經半年多了，老張這是在給我們報告好消息呢。

時間回到半年前，那是北京的嚴冬。在疼痛門診，我第一次見到老張，當時真讓我吃了一驚，大冬天的，怎么還有人打赤膊呢。我仔細一問，原來老張不是不怕冷，而是衣服一碰到皮膚就疼，要是走路衣服再來回摩擦那就更疼了。

這是怎么回事呢？原來老張3個月前因為勞累罹患了胸背部帶狀皰疹，就是俗稱的“纏腰龍”。醫生讓他按時規律服藥，他也不在意，想著很快就好了。可是3個月過去了，皰疹已經消退，但疼痛依然存在，還越來越厲害。于是就出現了赤膊來醫院看病的那一幕。

老張是一個典型的帶狀皰疹后神經痛（PHN）患者，經過完善的病史采集、查體和相關檢查后，我建議老張先進行規范化的藥物治療，之后再酌情考慮神經介入治療。老張走的時候表示這次一定會遵守醫囑。我剛把老張送走，轉身看到他又回來了。只見老張有點靦腆地說：“大夫，我就是想問一下，我說我穿衣服就疼，您相信我的話嗎？”

我一愣，然后說：“相信啊，你這是典型的觸誘發痛啊。”

老張頓時眼睛一亮，大聲說：“謝謝您相信我的話。原來這叫觸誘發痛，難怪我一穿衣服就疼，這個疼真是無中生有，太不講道理，氣死人了。我和老伴兒、孩子說我穿衣服就疼，他們還說我太嬌氣，讓我別使性子，我都不知道該上哪兒說理去了。”

無中生有？老張用的這個成語倒是貼切地描述了觸誘發痛的特點。

旁邊老張的孩子聽了我們的對話，有些不好意思地看著老張，問道：“大夫，我爸這個觸誘發痛是怎么發生的啊？”

觸誘發痛的發生機制

目前關于PHN的觸誘發痛的機制有兩種觀點。第一種認為是感覺傳入神經纖維傳導阻滯引起神經系統重塑，使得非傷害感受的神經傳入纖維有機會和中樞疼痛傳導神經元之間形成新的突觸，導致異常性疼痛。第二種認為是感覺傳入小纖維（包括傷寒感受器）的活性增高、異常放電引起中樞過度興奮，造成中樞神經系統敏感化，繼而小的、無痛性的機械刺激就會引起異常疼痛。

可是，這些內容對于專業的疼痛醫生來說都要好好琢磨一下，作為患者的老張又怎么能理解這種“無中生有”的觸誘發痛是怎么發生的呢？

該怎么解釋給老張呢？正當我發愁的時候，診室的電話響了，我拿起來說：“您好，疼痛科門診。”

“啊，你這里是門診啊，抱歉，我要的是病房。對不起啊。”

在放下電話的一瞬間，我突然想到該怎么給老張解釋這種“無中生有”的疼痛了。我拿筆在紙上邊畫邊跟老張說：“您看，這是您的大腦，這是您的皮膚，皮膚和大腦之間是有神經相連的，而且不同的神經負責傳遞不同類型的刺激信號，就像水管線一樣，神經信號就在里面源源不斷地流動著。比如1號神經負責傳遞和疼痛相關的信號，2號神經負責傳遞觸摸引起的感覺。平常兩個神經之間有絕緣層，信號各走各的，不會互相干擾。可是當你得了帶狀皰疹以后，病毒就會把絕緣層破壞，那么本來1號神經傳遞的信號就可能沿著破壞的地方進入2號神經，然后跑到大腦去。2號神經傳遞的信號也可能沿著1號神經跑到大腦去。大腦是看不到這個信號是怎么產生的，它只看信號是從哪個神經來的，根據這個神經的屬性來判斷發送過來的信號的性質。所以，只要是1號神經來的，它就認為這是疼痛相關的信號，而2號神經來的，它就認為這是和觸摸有關的。但是現在神經之間的絕緣層被破壞了，那么2號神經里面的信號就很有可能從1號神經傳遞進入大腦，那么大腦就很容易把一個真實情況下是衣服摩擦引起的信號理解為類似于針刺的疼痛信號。久而久之，衣服摩擦引起的刺激就會被大腦認為是疼痛，而且這種疼痛對于沒有體驗過的人來說是無法理解的。當然，這只是簡單地從疼痛上行傳導通路的角度來解釋這個問題，其實痛覺的下行抑制系統也是參與其中的，但那是更為復雜的機理了。”

聽了我的解釋，老張不住地點頭，他的孩子有些難為情地對老張說：“爸，我們錯了，我們不該覺得您是裝疼。”

這次就診以后，老張嚴格遵守醫囑，在家人的關心和支持下，他的疼痛逐步得到控制。老張開玩笑說：“大夫，我冬天來的時候是光著上身，等到夏天的時候，我一定會穿上衣服的！”這不，正在外地旅游的老張雖然人沒有到門診，可是把照片寄過來了。

看著老張的照片，我不禁想起這樣一段話：那些沒有傷口的疼痛，不知道困擾著多少個鮮活的靈魂；許多東西不是不存在，而是我們不認識。

PHN藥物治療

在臨床實踐中，主要有三種抗癲癇藥物用于神經病理性疼痛特別是PHN的治療—加巴噴丁、普瑞巴林和卡馬西平。其中，卡馬西平是使用歷史最長的藥物，由于可能產生骨髓抑制和影響肝功能，目前卡馬西平主要是作為三叉神經痛的首選藥物，對于其他神經病理性疼痛（包括PHN）僅作為二線藥物。加巴噴丁和普瑞巴林是相對較新的藥物，在各種關于神經病理性疼痛的臨床診療指南或專家共識中，這兩種藥物都是作為PHN的一線用藥。它們的常見副作用主要是可能使有基礎疾病的患者眩暈惡化，所以在剛開始使用時經常導致眩暈。需要特別說明的是，這些治療神經病理性疼痛的藥物，應該先單獨使用，并逐步滴定到有明顯疼痛緩解的程度。如果在達到該藥物最大使用劑量之前或者患者出現難以忍受的副反應而停止使用，都不應該簡單地認為這個藥物在臨床使用上是“無效”的。

總之，那些正在被“無中生有”的疼痛所折磨的患者朋友，不要暗自神傷，疼痛科醫生會幫助您正確認識和積極面對這種疼痛，從而遠離疼痛，樂享人生。