肺移植：重新開始自由地呼吸

文/中日醫院呼吸科副主任醫師 陳文慧 圖片來源/壹 圖

年僅30歲的小陳3年內雙側氣胸反復發作9次，多次因呼吸衰竭住進ICU(重癥監護室)，隨時面臨死亡。進行肺移植手術后，他終于又重新開始自由地呼吸，年輕的生命重新煥發了青春的活力。這是中日醫院2018年完成的第101例肺移植手術。

肺移植是多種終末期肺病的最終治療決策，而且具有確切改善預后或潛在治愈的價值。我國接受肺移植手術的患者，大都是瀕危狀態才選擇肺移植。其實，與其他器官移植患者相比，肺移植患者最大的不同在于不缺少供體。慢阻肺、肺氣腫、肺纖維化等患者，如果等到疾病終末期才考慮肺移植，很可能錯過手術的最佳時機。

關于肺移植手術，大眾可能還相對比較陌生，現在就帶您了解一下肺移植手術的相關問題。

什么樣的病情需要做肺移植？

肺移植的適應證主要包括以下幾項。

1.慢性阻塞性肺疾病

●BODE指數(體重指數BMI、氣流受限程度、呼吸困難及運動能力)≥7。

●吸入支氣管擴張劑后FEV1＜15%～20%預計值。

●在前一年有3次或3次以上嚴重的急性加重。

●1次急性加重伴有急性高碳酸血癥的呼吸衰竭。

2.間質性肺疾病

●6個月隨訪中肺功能FVC降低10%或更多。

●6個月的隨訪中DLCO降低15%。

●6分鐘步行試驗中指脈氧飽和度(SpO2)降至88%以下，或步行距離＜250米，或6個月隨訪中步行距離下降＞50米。

●右心漂浮導管或二維心臟彩超證實的肺動脈高壓。

●因呼吸功能下降、氣胸、急性加重住院。

3.肺動脈高壓

●盡管經過至少3個月的三聯聯合治療(包括前列環素類藥物)，心功能仍然在(NYHA分級)Ⅲ級或Ⅳ級。

●6分鐘步行距離＜350米

●心臟指數＜2L/(min·m2)。

●右心房壓＜15mmHg。

●發生嚴重咯血、心包積液，或出現進行性右心功能衰竭的征象(腎功能不全，膽紅素、腦鈉肽升高，或反復腹水)。

4.支氣管擴張或囊性肺纖維化

●只有缺氧的慢性呼吸衰竭(PaO2＜ 60mmHg)。

●高碳酸血癥(PaCO2＞50mmHg)。

●長期無創機械通氣。

●肺動脈高壓。

●頻繁住院。

●肺功能快速下降。

●WHO心功能Ⅳ級。

5.肺淋巴管肌瘤病

●嚴重肺功能受損和運動耐力下降(VO2max＜50%預計值)。

●靜息狀態下低氧血癥。

6.結節病

運動耐力下降(NYHA心功能Ⅲ級或Ⅳ級)，符合下列任一項：

●靜息狀態下低氧血癥。

●肺動脈高壓。

●右心房壓＞15mmHg。

7.肺惡性腫瘤

●終末期肺疾病伴有肺癌，術前PET-CT排除遠處轉移。

●明確的肺泡細胞癌，僅限兩肺內播散，沒有遠處轉移。

●雙側原發性肺癌，沒有遠處轉移，不能手術切除時，可行雙肺移植

8.其他各種原因引起的終末期肺疾病

什么樣的患者不適合做肺移植？

●肺外急性感染者。

●禁用免疫抑制劑者。

●肝腎功能不好的患者。

●全身狀況極差的患者。

●其他器官功能衰竭患者。

什么時候需要到醫院進行肺移植評估？

符合肺移植適應證的患者，預計生存期不足兩年，內科治療無效，肺部病情進展加速，氧氣依賴或需要呼吸機輔助呼吸，活動耐受度明顯下降，生活質量差如臥床不起、動則胸悶氣喘，需盡早進行肺移植評估。

為什么患者選擇肺移植時機不能太晚？

國外患者選擇肺移植是為了改善生活質量、享受生活，而我國的患者選擇肺移植是為了救命。目前國內外肺移植受者的理念不同，所以導致的結果也不一樣。患者經過肺移植評估后進入等待名單，供肺等待時間平均為3～6個月，若患者肺移植時機太晚，等待時的死亡率高達20%以上。另外，患者由于基礎條件差，移植后恢復慢，費用高，短期內死亡率高，長期生存也受影響。

肺移植患者來就診時需要準備什么材料？

應該準備患者既往疾病診治的相關資料，病歷復印件，胸部CT、心臟B超、血型等所有輔助檢查結果，既往用藥情況?；颊咦詈玫綀?，若患者缺席，應報告目前患者的生活狀態，還應準備患者近期的照片和視頻資料。

選擇單肺移植還是雙肺移植？

需要肺移植的患者往往兩側肺的功能都不好。單肺移植是指將其中的一側肺切除后，換上新的肺，一般選擇肺功能相對較差的一側。但是對于感染性的終末期肺部疾病，單肺移植后的全身免疫抑制，將導致另一側自體肺的感染播散，而這往往是致命性的，因此必須接受雙肺移植。即使是非感染性的疾病，在有些情況下也應該接受雙肺移植，其手術更為安全，手術后處理相對簡單，效果更好。雖然雙肺移植的技術更為復雜，但隨著技術的發展，目前與單肺移植相比，其手術成功率和費用無明顯區別，而其遠期肺功能的改善和長期生存率均優于單肺移植。因此，在國外有經驗的肺移植中心，雙肺移植幾乎取代了單肺移植。

雙肺移植的適應證如下。

●適合所有單肺移植的患者，年齡小于60歲(可根據患者實際情況適當放寬年齡限制)。相對年輕的患者，選擇雙肺移植效果更佳。

●終末期感染性的肺部疾病，如囊性纖維化、彌漫性支氣管擴張征等。

●嚴重的阻塞性肺部疾病，伴有明顯的肺動脈壓力增高和右心功能不全。

●供體質量欠佳時，雙肺移植有助于安全渡過手術關。

●非感染性的終末期肺部疾病患者，有反復的繼發性感染病史，如肺內有耐藥菌(如洋蔥伯克霍爾德菌、綠膿桿菌等)定植，應接受雙肺移植。

●原發性肺動脈高壓患者，如接受單肺移植，圍手術期處理困難，死亡率較高，術后生活質量只得到有限的改善，因此，雙肺移植是更佳選擇。

肺移植手術后該怎么辦？

出院前對肺移植受者予以術后康復、自我護理、合理用藥、身體鍛煉、飲食、生活習慣，以及相關移植科普知識和依從性教育，交代出院后注意事項和隨訪計劃。

遵循嚴格的術后隨訪制度，建立受者病人檔案，術后接受長期隨訪，定期監測免疫抑制藥物的血藥濃度，定期復查心臟超聲、肺功能、血氣、胸部影像學檢查等，根據病情需要決定是否行氣管鏡檢查。

目前發達國家肺移植手術成功率可達到80%以上，3年和5年生存率可達到70%和50%以上，多數患者術后可恢復正常工作。