正壓接頭應用于有創血壓監測通道采集血標本的臨床觀察

潘佩珍，李玲，盧小鳳，嚴鳳嬌，蔣艷梅，羅聰

（中山大學附屬第一醫院 心血管兒科，廣東 廣州 510080）

有創血壓監測是將動脈導管置入到動脈中直接測量動脈內血壓的方法，它能及時體現血壓變化，有助于麻醉和重癥監護過程中的及時管理，同時為臨床上血液標本的采集提供了便利，減少病人反復穿刺的痛苦。然而經常規使用肝素帽接頭在有創血壓監測通道采血操作可能造成的血栓發生、導管堵塞、導管相關性感染[1]及血液外漏污損床單位事件等不良后果在臨床上困擾著相關科室的醫護人員。近年來，一種全新的靜脈留置針輸液系統即正壓無針輸液接頭廣泛應用于臨床并取得了較傳統肝素帽接頭靜脈留置針更好的效果，而正壓接頭應用于有創血壓監測通道采集血標本的報道極少。本文回顧性評價本院心血管兒科重癥監護室（intensive care unit,ICU）2014年7月-2017年5月正壓接頭及傳統肝素帽接頭在有創血壓監測通道采集血標本時的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院心血管兒科外科手術患兒245例，其中男139例，女106例。245例患兒均于術中留置動脈留置針監測血壓，回心血管兒科ICU后在動脈穿刺點近端處三通旋塞連接接頭用于抽取血樣，其中使用正壓無針接頭患者（實驗組）108例，男54例，女54例，動脈置管天數（3.36±4.11）天；普通肝素帽患者（對照組）137 例，男81例，女56例，動脈置管天數（3.20±5.07）天，245例患兒凝血功能均處于正常水平，差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究經院倫理委員會批準，所有患兒家屬均簽知情同意書。

1.2 材料

兩組留置針均采用江蘇碧迪醫療器械有限公司生產的BD動脈留置針，實驗組使用貝朗醫療用品公司生產的REF415126凱賽特正壓接頭連接動脈管路的三通旋塞，固定材料均選用3M透明貼，對照組采用深圳醫學新技術有限公司生產的SCW-GSM無正壓肝素帽連接動脈管路的三通旋塞，動脈沖洗裝置為愛德華生命科學公司生產的PX260一次性壓力傳感器。在穿刺成功后，應立即連接沖洗裝置，壓力袋內的肝素鹽水(配置濃度為2～4 u/ml)，24 h更換1次。壓力袋外加壓至300 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），主要起抑制動脈血反流的作用。

1.3 操作方法

1.3.1 消毒方法 有創血壓監測套件上可見兩個三通閥，一個遠離穿刺點，與壓力傳感器及管路沖洗閥門直接連接，便于傳感器校零，一個靠近穿刺點，便于采集血液標本。操作時，用酒精棉片分別摩擦消毒接頭的橫斷面與側面，消毒摩擦次數大于10次[2]。

1.3.2 抽血方法 對照組：消毒肝素帽，用1號注射器針頭刺入硅膠片，旋轉三通旋鈕，使患者端導管與注射器相通，輕輕回抽注射器，將管路內的沖洗液及血液抽出約4 ml[3]；同樣方法，用2 號注射器輕輕回抽相應血量的標本，然后旋轉三通旋鈕，使患者端導管與沖洗裝置的傳感器相通，牽拉灌注閥將導管內的血液沖洗至患者體內。1號注射器再次刺入硅膠片，旋轉三通旋鈕，將沖洗裝置的傳感器相通與肝素帽接頭相通，邊牽拉灌注閥邊回抽1號注射器將接頭內的殘留血跡及氣體沖洗至注射器，丟棄1號注射器于銳器盒。2號注射器血樣送檢。

實驗組：直接將注射器乳突與無針接頭的魯爾接口連接，操作步驟同對照組。采血全過程，無需針頭。

1.4 觀察指標

每次交接班前后進行評估并記錄。用注射器回抽不暢有阻力均視為堵管；正壓接頭或肝素帽與動脈通路接頭處有血凝塊為接頭處血栓；正壓接頭或肝素帽內有小氣泡為空氣殘留；穿刺部位皮膚紅腫、壓痛及滲出，判定為針道感染；臨床有感染癥狀，導管尖端培養陽性則判定為導管相關性感染[4]；針刺傷為采用該輸液系統時的任何相關操作所致的意外針刺傷。

1.5 統計學方法

數據采用SPSS 17.0統計學軟件進行分析，計數資料如接頭處血栓例數直接計數法計算，兩組間頻率比較采用χ2檢驗，用比值比（OR）及其95%可信區間（CI）表示相對風險度。以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

實驗組發生血栓、空氣殘留事件的幾率低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），兩組均未發生堵管及感染現象，見表1。

表1 兩組血栓、堵管、空氣殘留、感染及針刺傷情況比較 例（%）

3 討論

正壓接頭指設計為不需針刺即可反復向輸液管路輸送或抽取液體的一類輸液接頭。肝素帽主要由縮緊座和膠片組成，能經受反復穿刺而保證不漏液，臨床上一般與動靜脈留置針配套。

有創動脈監測通路采用肝素稀釋液持續沖管，沖洗壓力持續保持在300 mmHg，此壓力可使沖管液以2～4 ml/h的速度向留置管道內持續輸注。本研究顯示，兩組在動脈管路堵管率比較無統計學差異。而李美娟等[3]報道表明在靜脈通路中使用正壓接頭比肝素帽接頭發生回血率和堵管率明顯降低。這與動脈通路持續加壓沖管有關，只要保持加壓壓力足夠，管道堵管率幾率低，本研究與陳小濰等[5]報道一致。

在更換接頭或采集血標本時，空氣很容易進入管路停留在三通開關接頭內。殘留的空氣不僅能引起空氣栓塞，還會影響測壓數值。無針接頭完全密閉，接頭內有活塞式分隔膜、彈性內芯壓縮，且為環流式沖洗設計，空氣難以進入。肝素帽為半密閉式設計，空氣進入的幾率比正壓接頭大。本研究中實驗組5例空氣殘留，對照組有20例，P＜0.05，有統計學意義。

經有創血壓監測通道抽出血樣后，應邊牽拉灌注閥邊回抽將接頭內的殘留血及氣體沖洗至注射器，不可將回抽出來的血液重新注入動脈管路，以避免血栓及空氣進入動脈。沖洗后仍有血液殘留的接頭予以重新更換。正壓接頭在采血完畢時，注射器與接頭分離的瞬間可產生持續正壓（體外試驗為0.29 kPa）將液體向前推動，正壓接頭殘余體積很少僅為0.2 ml,環流式沖洗更徹底、透明外觀易于觀察，從而避免血液回流到接頭形成血栓。本研究中沖洗接頭后血液殘留在肝素帽的有40例，正壓接頭有2例，P＜0.001，有統計學意義。一旦接頭處殘留血未能抽出應及時更換肝素帽或正壓接頭。肝素帽更換頻次大于正壓接頭，增加了工作量及經濟成本，更換接頭次數增加，空氣進入的幾率增大。

有創動脈血壓通路誘發的感染通常主要是由于導管直接與血管相通，破壞了皮膚的屏障作用，導管放置時間長，細菌容易通過三通或壓力傳感器進入體內。用分隔膜無針密閉輸液接頭能有效控制感染的發生，且每次可連續使用72 h，因為分隔膜無針接頭具有光滑的曲面設計，每天連接輸液管路時容易被徹底消毒[6]。范燕華等[7]的META分析指出正壓接頭可以顯著降低使用淺靜脈留置病人靜脈炎的發生率。本研究中實驗組動脈置管（3.36±4.11）天，對照組動脈置管（3.20±5.07） 天，兩組患兒未見動脈穿刺處紅、腫、動脈炎現象，這與本院嚴抓感染控制，嚴格遵守無菌操作技術有關（密切觀察穿刺部位有無出血，防止細菌從導管入口進入血液而導致逆行感染發生菌血癥及敗血癥；三通開關處應用無菌巾包好，24 h更換）；也可能與筆者并沒有常規行導管尖端細菌培養有關（拔管后要進行常規導管尖端細菌培養，置管時間不能超過l周）。

護士針刺傷主要發生在注射或采血時、注射或采血后處理注射器的過程中。本研究中對照組針刺傷2例。正壓接頭護士不需接觸針頭避免了針刺傷，而肝素帽仍需針頭穿刺膠片方可采血增加了針刺傷的幾率。

在ICU中經有創動脈監測通路采集血標本時，與原有的肝素帽相比，正壓接頭能協助護理人員有效地進行采血，因無需針頭連接，可保證患者治療及時并保護護士免受針刺傷。正壓接頭環流式沖洗設計和密閉式裝置，較肝素帽接頭具有更低的殘留空氣、血栓、感染等事件的發生率，100%預防針刺傷，具有良好的有效性和安全性，降低了護理工作難度，可廣泛推廣使用。