植入式靜脈輸液港對淋巴瘤化療患者預后生活質量的效果分析*

凌泉，陳勇，李斌飛，田野，劉瑾

（廣東省中山市人民醫院 麻醉一科，廣東 中山 528400）

淋巴瘤作為臨床上較為常見的淋巴造血系統疾病，其復發率高，治療周期長，往往采用靜脈化療作為主要的治療方式[1]，然而外圍靜脈穿刺成功率的高低也一定程度上影響醫護人員的工作效率和患者的依從性[2]。經外周靜脈穿刺中心靜脈置管 術（peripherally inserted central catheter,PICC）及植入式靜脈輸液港（implantable venous access port,IVAP）作為常見的化療置管方式，具有穿刺準確率高、刺激性小、輸液安全以及留置時間較長等優點而被廣泛應用于腫瘤患者的治療當中[3-4]。與此同時，隨著醫學技術及模式的快速發展和轉變，腫瘤患者的存活率及治愈率大大提升，患者的生活質量亦逐漸成為評定治療效果的重要指標之一[5]。本研究探討植入式IVAP與PICC在淋巴瘤化療患者中的應用效果，為相關臨床治療提供數據支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院住院并實施化療的淋巴瘤患者160 例，時間為2017年10月-2018年10月，使用隨機數字表將患者分為對照組和觀察者各80 例。所有患者均接受化療，且外周靜脈穿刺難度相對較大。本研究經醫院倫理委員會批準，患者及家屬完全知情并簽署了知情同意書。對照組80例：男42人，女38人；平均年齡（40.8±6.5）歲，體質量（61.14±7.26）kg。觀察組80例：男40人,女40人；平均年齡（41.7±6.3）歲，體質量（60.11±7.33）kg。兩組患者在年齡、性別、體質量等方面差異無統計學意義，具有可比性(P ＞0.05)。

1.2 方法

對照組：使用經外周靜脈穿刺中心靜脈置管術（PICC）置管進行化療，采用單腔導管（巴德，4.0 F）于患者肘正中靜脈部位進行穿刺，于同側鎖骨下靜脈或上腔靜脈內放置導管頭端，并使用無菌敷貼覆蓋穿刺部位；輔助X線檢查以明確導管置入位置后，使用彈性繃帶準確加壓包扎2 h[6]。術后當天換藥，隨后換藥次數為2次/周。每次輸液完成后，采用20 ml生理鹽水對相關管路進行脈沖式沖洗，然后5 ml肝素鈉溶液（100 u/ml）實施脈沖式封管，為確保管路通暢封管次數為2次/周。觀察組：使用植入式靜脈輸液港（IVAP）進行化療，采用植入式靜脈給藥系統(史密斯PORT-A-CATH II）。對患者局麻后實施鎖骨下靜脈或頸內靜脈穿刺，在導絲引導下將導管置入血管內，導管末端位于上腔靜脈內，于鎖骨下胸前壁分離皮下組織形成囊袋，建立皮下隧道，引出導管至囊袋內部，連接注射底座和固定輸液港，然后使用可吸收縫線逐層縫合傷口。通過放射檢查置管位置是否正確，并檢查相關部位是否出現感染、腫脹、血腫或器材損耗等情況。在治療間歇期，每1個月采用20 ml生理鹽水對相關管路進行脈沖式沖洗，然后以5 ml肝素鈉溶液（100 u/ml）實施脈沖式封管1次。

1.3 觀察指標

比較兩組患者的管路維護時間、導管留置時間、一次性穿刺成功率、意外拔管率、并發癥發生率及生活質量情況。并發癥包括導管相關性感染、導管堵塞、滲漏和尖端移位等。采用中國癌癥患者化學生物治療生活質量量表（Quality of Life Questionnaire for Chinese Cancer Patients Receiving Chemobiotherapy,QLQ-CCC）評定化療患者生活質量[7]，包括社會方面、心理及精神方面、生理方面和其他方面4大類，共35個條目，各方面分數之和為生活質量總分（35～175分），分數越高代表生活質量越好。

1.4 統計學方法

采用SPSS 23.0統計軟件進行數據分析，計量資料采用均數±標準差（±s）表示，采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料采用絕對值和率表示，采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 管路維護和導管留置時間比較

對照組的管路維護時間長于觀察組，導管留置時間短于觀察組，差異具有統計學意義（P＜0.01），見表1。

表1 兩組患者管路維護和導管留置時間比較 （±s）

組別 例數 管路維護時間/min 導管留置時間/d觀察組 80 20.35±2.38 221.92±91.50對照組 80 30.41±2.41 105.05±40.62 t值 -26.565 10.442 P值 0.000 0.000

2.2 生活質量得分比較

化療前，兩組患者的社會方面、精神及心理方面、生理方面、其他方面和生活質量總分相差不大，差異均無統計學意義（P＞0.05）；化療后，兩組患者的社會方面、精神及心理方面、生理方面、其他方面和生活質量總分均高于化療前，差異均具有統計學意義（觀察組：t=-4.68、P=0.000，t=-4.15、P=0.000，t=-2.41、P=0.017，t=-5.64、P=0.000，t=-2.03、P=0.044；對 照組：t=-7.19、P=0.000，t=-8.70、P=0.000，t=-5.45、P=0.000，t=-5.72、P=0.000，t=-6.06、P=0.000）；化療后觀察組的其他方面雖高于對照組，但差異不具有統計學意義（P＞0.05），觀察組的社會方面、精神及心理方面、生理方面和生活質量總分均高于對照組，差異均有統計學 意 義（t=3.32、P=0.001，t=5.72、P=0.000，t=3.09、P=0.002，t=4.50、P=0.000）。見表 2。

2.3 并發癥發生率、一次性穿刺成功率和意外拔管率比較

觀察組并發癥發生率及意外拔管率均低于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）；對照組一次性穿刺成功率高于觀察組，差異不具統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表2 兩組患者化療前后生活質量得分比較 （±s）

表2 兩組患者化療前后生活質量得分比較 （±s）

注：1）與化療前比較，P＜0.05；2）與化療前比較，P＜0.01；3）與化療后比較，P＜0.05。

組別 社會方面 精神及心理方面 生理方面 其他方面 生活質量對照組化療前 17.33±3.21 18.25±2.84 66.95±6.12 35.29±4.51 140.11±12.34化療后 19.68±3.141） 20.18±3.041） 69.37±6.581） 39.57±5.071） 144.21±13.141）觀察組化療前 17.69±3.18 18.87±2.93 66.83±6.80 36.01±4.16 141.37±12.50化療后 21.37±3.292）3） 22.84±2.842）3） 72.57±6.522）3） 40.22±5.102） 153.87±13.562）3）

表3 兩組患者并發癥發生率、一次性穿刺成功率和意外拔管率比較 例(%)

3 討論

淋巴瘤作為淋巴造血系統的惡性腫瘤，雖然化療能一定程度延長患者的生命周期，但過程中患者需承受較大的痛苦，并出現惡心、嘔吐等不良反應，嚴重影響著患者的生活質量[8-9]。IVAP作為重要的化療通道，自20世紀80年代始應用于臨床靜脈輸液中，與PICC一樣其原料均屬于高級硅膠材質，但前者生物相容性好、導管質地更為柔軟，使用后不會對患者血管內膜造成傷害，可在一定程度上降低靜脈炎及血栓發生率等，在淋巴瘤患者的化療中廣泛應用[10-11]。

本研究結果顯示，對照組的管路維護時間長于觀察組，導管留置時間短于觀察組，與朱晉燕、黃翠紅等[12-13]的研究一致，原因與PICC置管靜脈內走形距離較長，更易導致外露感染，而IVAP屬完全植入無外露，靜脈內走形距離較短，進而導致的并發癥較少有關。化療前，雖然兩組患者的社會方面、精神及心理方面、生理方面、其他方面和生活質量總分相差不大，但有研究指出淋巴瘤患者的生活質量（基于Karnofsky評分）明顯低于正常人群[14]。化療后，兩組患者的生活質量總分均高于化療前，而IVAP患者的生活質量得分又高于PICC患者，與朱晉燕、畢鐵強、葉星鱗等[12，15-16]的結果一致，但需要注意的是，畢鐵強、葉星鱗的生活質量的評分分別采用Karnofsky和SF-36健康調查簡表（The MOS 36-Item Short From Health Survey,SF-36）。患者生活質量有較大提高，原因與患者生理、心理及環境的良好改變有較大關系，如避免反復穿刺、可獨立自主活動、護理工作強度低、保護患者隱私且不影響外在形象，可較大地增加患者自信等[17]。觀察組的并發癥發生率、意外拔管率明顯低于對照組，與李靜、李爽和賓蓮潔等[18-20]的研究結果大體一致，究其原因可能是IVAP完全置于皮膚下，從而避免導管外露受牽拉和化療藥物對外周血管的刺激[21],而PICC約有5 cm的導管末端暴露于皮膚外，在活動受限的同時，細菌容易經導管皮膚出口處逆行感染，進而發生感染、導管移位、堵塞和滲漏等并發癥，最終可導致意外拔管等率較高[22]。本研究也存在個別局限或不足，如沒有將成本費用納入考慮范圍，沒有對性別、年齡、住院時間、并發癥等相關因素進行影響因素分析，以探討影響患者預后生活質量的危險因素和保護因素，這些都有待下一步的研究進行完善。綜上所述，在不考慮成本的前提下，相對于PICC，IVAP能縮短管路維護時間、延長導管留置時間，降低并發癥發生率和意外拔管率，更好地提高患者預后的生活質量，具有較高的臨床應用價值。