中醫特色社區健康管理模式的構建
——以上海市長寧區經驗為基礎

王 磊，葛 敏，江 萍，馬恰怡，朱 吉，陳 戈

(1.上海市長寧區天山中醫醫院，上海 200051；2.上海市“治未病”發展研究中心，上海 200051； 3.上海市長寧區衛生健康委員會，上海 200050)

近年來，中醫體質辨識、老年人體質辨識、兒童中醫調養服務、對孕產婦、高血壓和糖尿病患者等人群的中醫藥健康管理服務和相關服務規范逐步建立[1]，并被納入了居民電子健康檔案和基本公共衛生服務范疇，在社區衛生服務機構常態化開展，從實踐層面證明了開展社區中醫健康管理服務的可行性。上海長寧區的“1-2-10-40-X”中醫健康管理服務體系[2]，相比于國內其他中醫社區健康管理模式，不僅將基本公共衛生服務的重點人群首先納入到廣譜的社區中醫藥健康管理中，并重點與家庭醫生責任制度密切配合，通過流程優化設計保證中醫社區健康管理的工作有效性。并將服務重點人群進一步延伸到功能社區的商務樓宇、機關辦公場所，通過發放中藥保健香囊、養生保健錘、中藥養生茶飲等健康小產品，吸引職業人群嘗試體驗中醫健康產品、中醫適宜技術，促進健康行為的養成。基本構建了根據居民不同種類、不同層次的健康需求提供個性化、多樣化的中醫健康管理與預防保健服務的模式。但也難免存在大多數區域沒有體系化的分工，還停留在“以偏頗體質調理還是以病前狀態調理為突破口”或“誰是治未病工作的主體”等問題的困惑中。

因此，本研究以自身在上海市長寧區多年的中醫社區健康管理實踐經驗為基礎，結合前期專家經驗分析的中醫社區健康管理模式完善對策，擬提出一套系統的、可推廣的中醫特色社區健康管理模式構建策略，使該模式體現以群眾需求為導向、多元主體參與的特點，以應對當前中醫社區健康管理模式中出現的問題，為同行開展中醫特色社區健康管理工作提供借鑒意義。具體中醫特色社區健康管理模式的建設要素和思路、整體架構匯報如下：

1 中醫特色社區健康管理模式的建設要素與思路

以長寧區的經驗為基礎，結合前期研究成果，建設中醫特色社區健康管理模式的基本思路和重點工作如圖1所示。

圖1 中醫特色社區健康管理模式的建設思路

具體而言，構建中醫特色社區健康管理思路分為以下3個步驟。

1.1 基于社區定位與特征，厘定中醫社區健康管理的服務對象

本研究認為中醫特色社區健康管理的服務對象主要劃分為居住社區重點人群和功能社區重點人群。居住社區是以本區域的常住人口為主，主要按照地理邊界來劃分；功能社區[3]是職能相同或處境相似人群所構成的社群共同體，如黨政機關、企事業單位、學校和商業樓宇等，社區人口可能涵蓋一個甚至多個地域意義上的社區居民，不嚴格按照地理邊界來劃分?；谶@兩類社區定位與特征的不同，轄區的重點人群不同，對中醫健康管理的服務需求也存在顯著不同。具體來看，居住社區的服務對象多以老年常住人口、兒童、慢性病人群為主；功能社區的服務對象主要包括白領人群、職業人群、學生等服務人群。

以社區衛生服務中心為服務主體的社區衛生服務體系劃分就是基于居住社區來構建的，因此居住社區的衛生服務體系相對完善，針對居住社區的中醫社區健康管理服務對象比較明確，基本是國家基本公共衛生服務覆蓋的重點人群(0-6歲兒童、孕產婦、65歲以上老年人)和重點慢性疾病(高血壓、2型糖尿病、腦卒中、腫瘤)人群，服務可及性較高。相比居住社區，目前功能社區的服務人群幾乎沒有被國家基本公共衛生服務覆蓋到，中醫健康管理服務發展也相對滯后[3]。在探索中醫藥特色社區健康管理服務的過程中，需要對功能社區的服務人群加強重視，目前亟需打破地域和戶籍的概念，完善服務網絡，拓展和延伸社區衛生服務功能，提高服務可及性。

當前，大量的中醫健康管理工作與社區衛生服務中心的“治未病”和“中醫公共衛生服務”工作并行開展，尚未發揮出自身的優勢與潛能[4]，導致許多具有中醫健康管理需求的人群，例如功能社區的白領人群、職業人群、亞健康人群尚未得到優質、良好、規范的服務。為了保證中醫社區健康管理服務能夠覆蓋不同層次不同需求的各類重點人群，首先需要根據社區的定位與特征對重點人群進行劃分，進而厘定中醫社區健康管理服務的具體服務對象。本研究構建的中醫特色社區健康管理模式，將服務對象劃分為居住社區的重點人群和功能社區的重點人群，打破了其它模式對于服務對象覆蓋面的局限性，從各級醫療機構的就診人群延伸至真正意義上的“全人群”。

1.2 以需方為基礎，明確服務內容，包括服務形式、服務提供主體和服務項目

在明確了中醫社區健康管理的服務對象及其需求重點后，下一步需要考慮的關鍵問題包括：①一旦明確了需方不同層次的需求，供方能夠通過哪些途徑分別滿足并匹配這些需求，以保證中醫社區健康管理服務的可及性？②通過不同途徑開展的中醫社區健康管理服務，涉及到供方服務權限、服務資質、服務水平的差異，因此需要明確不同途徑下需要由誰來擔任服務提供主體？③確定了服務形式與服務提供主體后，有哪些中醫特色的服務技術和服務手段能夠滿足服務對象的需求？針對以上問題，本研究構建的中醫特色社區管理模式中，服務內容將包含3個主要模塊：服務形式、服務提供主體和服務項目。

因此，本研究構建的中醫特色社區健康管理模式，首先，在服務提供環節融入了醫療機構、社會機構和個人家庭，保證不同層次、不同需求的服務對象都能夠有機會、有途徑接受中醫社區健康管理服務，以長寧區經驗來看，所對應的服務提供主體包括：①社區衛生服務機構的中醫類別醫師；②社區衛生服務機構的家庭醫生團隊；③社區衛生服務機構的“西學中”醫護人員；④綜合醫院和中醫醫院的中醫類別醫師；⑤區域中醫診療中心的中醫專家；⑥經過中醫藥專業技術規范培訓的社會從業人員(如推拿師)等。其次，明確了每類服務提供方主要提供的服務內容，包括：①在基本公共衛生服務的基礎上融入中醫健康管理的服務內容(例如中醫體質辨識)；②依托社區衛生服務中心中醫科、中醫綜合服務區(中醫館)、家庭醫生簽約服務等，為居民提供中醫健康管理的服務內容(例如建立中醫電子健康檔案)；③依托社會養生保健機構等社會辦中醫健康管理組織提供以“治未病”為理念的中醫養生保健服務；④依托綜合醫院中醫科、中醫醫院或區域中醫(專科)診療中心等，對社區中醫藥健康管理工作提供幫扶指導，同時為患者提供單項疾病的中醫藥診療服務。保證服務提供的有序性、連續性，將各類服務提供方進行有效整合和充分利用[5]，而不是簡單地將一種或幾種中醫適宜技術或方法的應用作為中醫社區健康管理服務，同時也能夠避免服務內容的交叉重復。

1.3 明確各級各類機構開展中醫社區健康管理的操作流程、權責分配和協作機制

為了滿足全人群的健康服務需求，中醫社區健康管理模式涵蓋了各級各類醫療機構，如何保證體制內外不同服務主體能夠順暢銜接顯得尤為重要。本研究提出的服務機制，不僅在體制內的醫療機構形成分級診療、相互協作的工作模式，還明確體制外社會中醫健康組織(例如社會養生保健機構、中醫健康體檢中心)的權責，通過對其進行監管與評估達到多種類型機構相互補充、相互協作、共同發展的目的[6-7]。通過體制內外服務提供方的銜接，一方面促進不同層次的社區中醫健康管理服務需求得到滿足，一方面促進體制內部相關技術的對外孵化與研發轉化，另一方面促進體制外服務機構的規范化培訓與監管，才能夠從目前以中醫藥職能部門牽頭、中醫醫院管理為主的管理機制，逐漸轉向由多部門聯動負責的服務機制。

2 中醫特色社區健康管理模式的架構

以上海市長寧區經驗為基礎，根據上述中醫社區健康管理模式的建設要素與建設思路，本次研究提出的“中醫特色社區健康管理模式”在服務對象上納入了居住社區和功能社區的重點人群，在服務內容上厘定了各類組織機構提供的主要服務項目，在服務機制上整合多方資源并明確各方的主要職責，該模式的工作架構如下圖所示：

圖1 中醫特色社區健康管理服務模式

該模式涉及的各級各類機構包括：以衛健委、中發辦為代表的政府部門、以“治未病”與中醫健康管理中心為代表的區域醫療中心、以中醫醫院為代表的綜合醫療機構、以社區衛生服務中心為核心的社區衛生服務機構、以社會養生保健機構為代表的社會中醫健康管理組織、以居住社區人群和功能社區人群為核心的家庭，各機構組織在中醫藥社區健康管理模式中發揮的作用和協作機制如下。

2.1 政府部門(區域衛健委、中發辦)-治未病與中醫健康管理中心

政府部門的重點職責在于：①戰略導向：定期發布中醫社區健康管理的發展目標、發展方向、近期與遠期規劃、發展重點，委托區域醫療中心進行監管考核，由政府部門對上一年度或上一規劃周期的工作成效進行評估總結；②標準制定：通過設立專項課題，圍繞中醫社區健康管理的方法學、臨床技術轉化與產品開發、服務技術準入評估體系、服務收費標準、服務主體資質、服務操作規范、臨床效果評價體系等方面的標準化開展科學研究，形成“臨床帶動科研、科研指導臨床”的良性循環；③主導投入：除了對于中醫社區健康管理服務項目的財政投入，還需加大對于相關基本設施設備和專業技術人員的培訓投入；④協調聯動：協調多部門聯動，并調動各方積極性，為各個服務主體提供有序、順暢的制度環境。從政策上對中醫社區健康管理服務發揮保障和支撐作用?！爸挝床　迸c中醫健康管理中心主要是全權負責區域內中醫健康管理服務的研發、運行、評估工作，定期向政府部門進行工作情況匯報。

2.2 社區衛生服務機構-綜合醫療機構-治未病與中醫健康管理中心

“治未病”與中醫健康管理中心受政府委托，向綜合醫療機構內的中醫特色科室、重點學科(專科)定向委托研發中醫健康管理服務的特色技術、特色理論等，綜合醫療機構研發完成后，將標準化研究成果或技術轉化成果保留在“治未病”與中醫健康管理中心，作為服務定價、技術下沉、服務包開發的主要依據。綜合醫療機構面向社區衛生服務機構主要發揮技術遴選和培訓指導的作用，將臨床驗證有效的、能夠標準化實施的、適合在社區衛生服務機構開展的中醫健康管理服務技術及時下沉到社區，以服務包的形式融合此類服務技術，并與社區衛生服務機構形成良好的雙向轉診機制。社區衛生服務機構作為中醫社區健康管理服務的主體，發揮核心作用，對服務人群開展中醫健康檔案管理、中醫健康教育和中醫服務包等服務內容。兩者針對服務對象提供以中醫適宜技術和“治未病”干預手段為核心的中醫綜合服務包，社區家庭醫生、綜合醫院中醫醫生可以根據服務對象的需求，在服務包中選擇合適的、服務對象能夠接受的、具有操作性的服務項目。

2.3 社區衛生服務機構-社會中醫健康管理機構-治未病與中醫健康管理中心

“治未病”與中醫健康管理中心對社會中醫健康管理機構進行定期培訓、評審與技術準入評估，對執業人員開展中醫健康管理服務相關技術的專業培訓，采用統一的星級評估體系對社會中醫健康管理機構的服務資質、服務定價、服務開展情況等進行定期評審，保證社會中醫健康管理機構的服務規范性。同時，對于確有效果、能與其他醫療機構形成良好補充的社會中醫健康管理技術進行技術準入評估，在質量控制體系的要求下，能夠對公立醫療機構服務體系、尤其是社區衛生服務機構的服務體系形成有利補充和社會購買依據。

2.4 社區衛生服務機構-家庭(居住社區和功能社區)

由社區衛生服務機構的全科醫生利用家庭醫生簽約服務深入服務對象家庭，為其提供能夠居家操作的中醫適宜技術指導和中醫養生保健指導，保證服務對象能夠開展延續性、全過程的中醫健康管理服務。

(1)社區衛生服務機構-家庭(居住社區)-綜合醫療機構：根據社區屬性的劃分，對于居住社區的重點服務對象，即基本公共衛生服務覆蓋的重點人群，包括兒童、老年人、孕產婦和慢病人群，社區衛生服務機構的家庭醫生主要借助國家級、市級、區級的基本公共衛生服務項目融入中醫健康管理服務內容來進行管理。社區衛生服務機構的中醫醫生可以為居住社區的服務對象提供中醫電子健康檔案管理服務和中醫健康教育服務。同時，綜合醫療機構重點為居住社區服務人群提供單項疾病的中醫診療服務。在家庭層面，依托社區自我管理小組，由社區醫務人員指導居民開展居家自行操作的中醫適宜技術、傳授中醫健康管理理論和知識等。

(2)社區衛生服務機構-家庭(功能社區)-社會中醫藥健康管理機構：根據社區屬性的劃分，對于功能社區的重點服務對象，即基本公共衛生服務目前覆蓋不全面的重點人群，包括職業人群(尤其是體質偏頗人群和亞健康狀態人群)和學生人群，社區衛生服務機構除了提供中醫健康管理服務之外，主要發揮中醫文化宣傳的作用。由社區醫務人員或社區自我管理小組和志愿者的協助下，利用閑暇時間下沉至商務樓宇或學校開展針對性的中醫保健知識宣講。在區域內的社會中醫藥健康管理機構重點為功能社區服務人群提供公立醫療機構暫時無法滿足的個體化或高端化的中醫養生保健服務，同時也解決了功能社區重點服務人群的就診時間與公立醫療機構的開放時間不匹配的問題，保證各類人群都能夠有時間、有途徑享受針對性的中醫社區健康管理服務。而以醫療功能為主的社會中醫健康管理機構(如中醫健康體檢中心)，重點將中醫體檢的內容納入現有體檢項目中，以便進一步延伸到中醫健康干預，主要向功能社區的體質偏頗人群和亞健康狀態人群提供個體化的中醫健康教育和中醫養生保健知識指導等中醫健康管理服務內容，達到早期干預的目的。

3 構建中醫特色社區健康管理模式的意義

在服務對象方面，本研究提出的中醫特色社區健康管理模式明確將不同類型的服務人群納入整體管理體系中，服務人群接受中醫社區健康管理服務的途徑也由此清晰。針對目前服務覆蓋率較低的功能社區人群來說，此類服務對象具有文化素質高、電子信息利用度強、經濟能力高、定期健康體檢參與率高和健康意識強等諸多特點，但同時存在個人維護健康技能缺乏、家庭或學業事業操勞忙碌、空閑時間少、配合度低等問題[3]。目前除了針對校園學生的眼保健操、中醫耳穴治療近視等項目外，功能社區的服務人群幾乎沒有被國家基本公共衛生服務覆蓋到。但不可否認的是，由于市場化程度更高，針對功能社區重點人群的中醫健康管理服務極具發展前景和發展空間，這也是本研究在中醫特色社區健康管理模式中重點納入功能社區人群的原因。一方面，通過市場發揮資源配置的優勢，逐步形成針對不同類型、不同層次、不同需求人群的分層服務目錄，提高區域內各級各類醫療資源的配置效率；一方面，通過服務人群的延伸、服務需求的增加，帶動以企業和個人為主導的資金投入模式，形成政府、企業和個人三方籌資的醫療投入保障體系。

在服務提供與服務內容方面，本研究中醫特色社區健康管理模式的各個服務主體形成了政府部門、區域醫療中心、綜合醫療機構、社區衛生服務機構、社會中醫健康管理機構的閉環，在保證上下聯動的同時，也對責任主體進行合理劃分，避免出現多方職責交叉、功能定位不清晰的情況。社區衛生服務機構、綜合醫療機構和社會中醫健康管理機構作為服務提供的主體，分別承擔了中醫基礎醫療與健康管理服務、中醫疾病管理服務和市場化個性化的中醫增值健康服務[8-10]，逐步形成群體性健康服務向個性化健康服務升級。與此同時，為了確定中醫健康管理的適宜技術，在微觀層面上，醫療機構能夠根據自身的功能定位、醫療需求和技術基礎，來遴選適合自身發展且方便推廣的中醫藥適宜技術；在宏觀層面上，衛生行政部門建立的中醫藥適宜技術臨床應用的準入與評估制度，能夠防控技術使用的負面效應，發展真正價廉質優的適宜技術。

在服務機制方面，引入了市場化的多元競爭機制，通過社區衛生服務機構、區域中醫醫院、社會中醫健康管理組織、個人及家庭的合作，發揮市場在資源配置中的優勢。該模式將社會中醫健康組織明確納入管理體系中，不論是從提供多元化、多層次的中醫藥服務來說，還是從產業化發展的角度來說，中醫藥融入社區健康管理的市場化運作是必不可少的[14]，有利于調動社會力量的積極性和創造性，不斷增加中醫藥健康服務供給，來滿足不同層次、不同偏好人群的中醫健康管理服務需求。在未來的實踐過程中，還需要進一步放寬市場準入，根據區域經濟、健康水平以及社會保障發展需要，將中醫藥社區健康管理服務納入區域服務業發展總體規劃，按照“非禁即入”原則，凡是符合社會辦醫、民間資本舉辦中醫健康管理機構等規定的，均可依法提供中醫藥社區健康管理服務。

4 小結

基于本研究提出的中醫特色社區健康管理模式建設思路，初步構建了融合以衛健委、中發辦為代表的政府部門、以“治未病”與中醫健康管理中心為代表的區域醫療中心、以中醫醫院為代表的綜合醫療機構、以社區衛生服務中心為核心的社區衛生服務機構、以社會養生保健機構為代表的社會中醫健康管理組織、以居住社區人群和功能社區人群為核心的家庭的中醫特色社區健康管理模式架構。基于服務對象特征厘定服務范圍，將具有中醫特色的適宜技術和健康干預手段充分融入各類服務提供主體，并明確了各級各類機構開展中醫社區健康管理的權責分配和協作機制，結合自身醫院特點發展，形成錯位優勢，以政府主導結合市場化運作，促進中醫特色社區健康管理體系的良性循環，實現中醫社區健康管理工作的全面、協調、可持續發展，促進各級醫療機構發揮中醫藥特色、提高中醫藥在社區健康管理方面發揮的服務能力。體現了以需求為導向、多元主體參與的特點，為同行開展中醫特色社區健康管理工作提供參考。