雙側額葉腦挫裂傷36例治療體會

凌國鋒 趙二勤 卜俊輝

1）河南漯河市中心醫院腦系科 漯河 462000 2）河南西華縣人民醫院腦外科 西華 466600

額葉腦挫裂傷為較常見的顱腦損傷，其早期意識障礙較輕，常因腦水腫加重或血腫增加導致病情突然加重，造成嚴重后果。筆者自2008－01—2012－05共收治雙側額葉腦挫裂傷36例，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者36例，男26例，女10例；年齡6～81歲，中青年多見。交通事故23例，高處墜落傷10例，其他傷3例。有原發性昏迷33例，無昏迷3例。來院時意識清醒26例，輕度昏迷5例，重度昏迷5例。其中一側瞳孔散大3例，雙側瞳孔散大5例。CT掃描提示：枕骨骨折23例，額骨骨折10例，前顱底骨折伴腦脊液鼻漏者8例，伴有其他部位出血者10例，合并其他部位傷者11例。

1.2 治療方法 保守治療19例，手術治療17例，單側額顳開顱去骨瓣減壓并血腫清除術3例，大冠狀切口雙側額部去骨瓣減壓并血腫清除術8例，雙側額顳部去骨瓣減壓并血腫清除術6例。術中徹底清除血腫及挫傷失活水腫的腦組織。1.3 結果 存活較好29例，植物生存2例，死亡5例。

2 討論

額葉腦挫裂傷為較常見的顱腦損傷，多為枕部減速性損傷或額部暴力傷所致。枕部著力導致額葉腦挫裂傷，其原因與前顱底的特殊解剖關系有關。由于前顱底凸凹不平，尤其在減速損傷時頭顱突然停止運動，腦組織在顱內相對運動，額葉撞擊前顱底骨嵴造成腦組織的挫裂傷。額部直接暴力傷導致額葉挫裂傷常常合并額骨及前顱底骨折。本組中枕骨骨折23例均并發對沖性額葉腦損傷；額骨骨折10例，前顱底骨折伴腦脊液鼻漏者8例，為直接暴力所致的額葉腦挫裂傷。額葉腦挫裂傷后的早期形成點狀血腫，隨著時間的推移，挫裂傷腦組織代謝紊亂，酸性物質堆積，損傷的腦組織血管通透性增加，血管擴張引起出血，血腫逐漸擴大。額底部后側與下丘腦及中腦毗鄰，可因供應下丘腦及中腦的穿支血管損傷，及同時局部壓力增高和血紅蛋白降解產物可直接影響下丘腦及中腦的自主神經中樞，引起內分泌紊亂和水鹽電解質代謝失衡，出現低鈉、高鈉、高血糖或出現中樞性高熱、消化道潰瘍出血、昏迷。所以，多數額葉腦挫裂傷患者損傷早期，尤其額極、額底的損傷，因處于功能相對啞區，對上行網狀激活系統的影響較小［1－2］，所以多數額葉損傷患者意識障礙較輕，甚或清醒。因此此類患者多不引起家屬及護理人員的重視，隨著時間的推移，病人突然變化，昏迷甚或雙側瞳孔散大，往往來不及搶救而死亡，為醫療糾紛埋下了隱患。

雙側額葉腦挫裂傷患者腦組織向后下移位，擠壓丘腦、環池并造成腦干軸性移位和中央型腦疝的形成［3］。中央型腦疝又稱腦中心疝，是指雙側幕上病變致腦中線向下、向后軸性移位引起的一種小腦幕裂孔疝。美國學者Plum和Posner［4］首先提到了這種腦疝。隨著中央型腦疝發展，損傷依次是間腦、中腦、腦橋和延髓。在中央型腦疝的間腦期，患者CT表現可以顯示側腦室及三腦室狹窄或消失，環池、腳間池等變小、模糊不清或消失，患者已處于壓力－容積曲線的臨界點，只要引起顱內壓上升的活動，即可迅速引起完全性腦疝，甚或呼吸、心跳驟停［5］。本組中有2例雙側額葉腦挫裂傷患者，家屬考慮患者清醒，不同意手術治療，要求保守觀察，因排便及嘔吐時突然出現昏迷，雙側瞳孔散大，給予緊急手術治療，患者1例植物生存，1例死亡。因此手術以間腦期最為理想，一旦雙側瞳孔散大，預后極差。

雙側額葉腦挫裂傷病人手術指征應適當放寬，同時正確的手術方式，也為患者順利恢復，提供了保障。對于清醒病人，應嚴密觀察患者有無意識明顯改變及動態行顱腦CT復查，如腦水腫加重，三腦室及基底池受壓消失應盡早手術。意識如有清醒變為模糊，尤其出現尿失禁患者并排除其他原因者，仍應及早手術治療。本組中有5例清醒患者在保守過程中，3例出現意識模糊，并出現尿失禁，及早手術后，患者恢復較好。2例患者行CT檢查提示腦水腫加重，三腦室及環池受壓消失，提示彌漫性高顱壓，盡管患者清醒，僅有頭痛較重的臨床表現，仍給予急診行開顱手術治療，患者恢復良好。對于雙側額葉腦挫裂傷，如一側挫傷較重及血腫較多，水腫較重，另一側挫傷較輕，我們選擇單側額顳開顱去骨瓣減壓并血腫清除術。根據顱壓高低情況選擇是否咬除蝶骨嵴，充分緩解對外側裂血管的壓迫，清除血腫后，視術中情況清除壞死挫傷失活腦組織，但是術中應注意保護額底及側裂血管，術后注意預防腦血管痙攣，以避免出現腦梗死。對于雙側額葉挫傷均偏重，以血腫為主者，給予大冠狀切口雙側額部去骨瓣減壓并血腫清除術，取得良好療效。對于術前昏迷病人且伴有雙側瞳孔散大者，我們給予雙側額顳部去骨瓣減壓并血腫清除術，給予血腫及挫傷腦組織清除后并充分減壓，術中蝶骨嵴向深部咬除，骨窗足夠低，暴露顱前窩、顱中窩，顯露額極、顳極及顳葉。術中根據腦壓情況，如出現腦膨出，骨窗可向后向頂部擴大，必要時可切除額極及顳極以內減壓，同時開放外側裂池，有利于側裂血管減壓及靜脈回流，減少腦血管痙攣。

術后應動態復查顱腦CT，及時了解顱內變化，同時術后注意動態監測電解質，注意保持內環境的穩定。本組中3例患者術后出現高鈉血癥，經過限鹽、補充液體及適當應用激素藥物等措施處理，患者高鈉血癥仍不能糾正，后并發腎功能衰竭而死亡。

［1］貝爾，弗羅切爾，屈克爾.Duus神經系統疾病定位診斷學［M］.劉宗惠，徐霓霓譯 .北京：海洋出版社，2006：309.

［2］王維治 .神經病學［M］.5版 .北京：人民衛生出版社，2005：4－5.

［3］孫懷宇，陳振國，王鵬 .雙額葉挫裂傷致中央型腦疝的治療體會（附11例報道）［J］.中華神經外科雜志，2007，23（2）：141－142.

［4］Plum F，Posner JB.The diagnosis of stupor and coma［M］.3rd ed.Philadelphia：FA Davis，1980：87－130.

［5］林春銘，楊國棟，莊崇恩，等 .無明顯顱內血腫的單純額葉顱腦損傷50例的治療分析 ［J］.中國臨床神經外科雜志，2010，15（7）：618－619.