壓瘡的分期及其護理理念進展

郭榮煌 趙杰 任佳麗 李靜妍 張文朋 張艷 齊麗

【摘?要】 壓瘡是由應激引起的局部損傷和皮膚及周圍組織的壞死，是護理工作中存在的一個普遍性問題。壓瘡不僅增加了患者的痛苦及經濟負擔，而且會對患者的康復和預后產生不良影響，甚至導致感染而死亡，已經成為長期困擾臨床工作者的重要問題之一。只有掌握了壓瘡不同分期的特點，才能施以有效的護理措施，促進患者康復。本文作者主要介紹了壓瘡不同分期的特點及其護理理念，為壓瘡的臨床護理提供參考。

【關鍵詞】 壓瘡;分期;護理

文章編號：WHR2018112030

壓瘡，也稱為壓力性潰瘍，于2016年更名為“壓力性損傷”[1]。它是在皮膚或皮下軟組織中發生的局部損傷。這種損傷通常發生在骨突出處，有時與醫療或其他醫療設備有關。損傷表現為對局部組織的損傷但具有完整的表皮，或具有疼痛感的開放性潰瘍。劇烈和（或）長期性的壓力或壓力聯合剪切力是致使壓力性損傷出現的重要原因，而皮下軟組織對壓力和剪切力的耐受性受到營養、灌注、環境、合并癥和軟組織狀況等因素的影響。

到目前為止，國內尚沒有關于壓瘡發病率和患病率的全國性調查[2]，但國外關于壓瘡的報道相對較早且數據豐富。據統計，德國壓瘡的平均患病率為4.7%[3]，美國急性壓瘡的患病率為0.4%～38%。其中，70%的壓瘡發生在65歲以上的老年人中[4]。壓瘡一旦形成，住院治療周期變長，傷口很難愈合，所導致的疼痛和不適對患者的生活質量造成了極大的影響[5]。除此之外，治療壓瘡產生的高昂費用又會加大患者的生存壓力。荷蘭的一項調查研究發現，該地區治療壓瘡的費用占醫療保健總支出的1.21%～1.41%[6]。在美國，患有壓瘡的人約數130～300萬，由于壓瘡而引起的功能障礙和感染等并發癥又進一步增加了患者的治療費用[7]。因此，為減輕患者的經濟負擔，減少醫療資源的浪費，對壓瘡患者的有效護理顯得極為重要。

1?壓瘡的分期

在1989年，美國國家壓瘡專家咨詢組（NPUAP）開發了一套壓瘡分期系統，將壓瘡分為了四個階段[8]，具體表現如下。

1.1?壓瘡Ⅰ期

以紅斑為特征，當手指按壓時紅斑不會改變顏色;具有較深膚色特點的病人在某些特定條件下可以通過皮膚的變色情況、溫度、水腫、硬結或硬度等特征進行判斷。

1.2?壓瘡Ⅱ期

臨床癥狀為淺表的和具有清晰的邊緣界限的全層皮膚潰瘍。此期壓瘡，解剖受累范圍為皮下脂肪。

1.3?壓瘡Ⅲ期

主要表現為不規則的全層皮膚缺損延伸到皮下脂肪，暴露出伴有滲出感染和壞死組織的傷口床，且皮下有不同程度的潛行，其解剖受累范圍為深筋膜。

1.4?壓瘡Ⅳ期

壓瘡Ⅳ期的臨床表現主要伴隨著肌肉、骨或皮下組織大面積的損傷或壞死，有時會伴有全層組織缺損現象的發生。

1.5?細化壓瘡分期

上述分期方法相對來說比較粗糙，不夠細致，無法對壞死組織覆蓋住創面的壓瘡以及局部皮膚焦痂的壓瘡進行準確區分。因此，經過大量的臨床實踐，NPUAP對原有的壓瘡分期系統進行了更新，并于2009年得到了NPUAP和EPUAP（歐洲壓瘡專家咨詢組）共同編寫的《壓瘡預防和治療臨床實踐指南》的確認，隨后被廣泛地應用于歐洲國家[9]，通過對比分析發現，壓瘡分期系統變得更加細化，有助于臨床工作者準確判斷壓瘡分期，選擇適宜的護理措施，細化后的壓瘡分期及癥狀表現如下：

1）Ⅰ期：皮膚完整，在受壓時會產生局部的紅斑，可能有疼痛，硬結或腫脹的現象出現，較易發生于骨隆突處，并且皮膚的溫度可能增高或降低。對于膚色較深的患者，紅斑現象可能不明顯，顏色也不明顯區別于周圍的皮膚，較難分辨，可先確定為高危人群。

2）Ⅱ期：主要表現為表皮和部分真皮的缺陷，存在完整或開放的、破裂的血清水皰，也可能表現為表面開放的干燥的粉紅色傷口，并且周圍沒有壞死組織的潰瘍。如果局部的組織出現了出血或腫脹的現象，應考慮深部組織損傷的情況。

3）Ⅲ期：表現為全層皮膚組織的缺陷，雖可見皮下脂肪，但尚未暴露肌肉、骨骼或肌腱。這一時期雖然會出現腐肉，但并不會影響對組織缺損深度的判斷，可能存在潛行和竇道。處于此期的壓瘡，深度可隨著解剖位置的改變而變化。例如，在鼻梁、耳廓以及腳踝等位置皮下組織較為缺乏，可能是淺表的;而在較多脂肪的解剖位置上，比如臀部，潰瘍可能已經侵入到了深部組織。

4）Ⅳ期：全層皮膚組織中的缺陷，并且骨骼、肌腱或肌肉已出現暴露，甚至可以感觸到外露的骨骼或肌腱。傷口床可以在一定程度上覆蓋腐肉或焦痂，通常伴有潛行和竇道。由于解剖位置的不同，壓瘡深度也會有所不同。這個階段的壓瘡可以深入到肌肉或筋膜、肌腱和關節囊中，并且在嚴重的情況下可能導致骨髓炎。

5）可疑深部組織損傷期：在遭受壓力或剪切力的情況下，患者會產生皮下軟組織損傷，在完整但伴有褪色現象出現的皮膚上呈部分紫紅色或黑紫色，或者形成充血性水皰。與周圍組織相比，出現疼痛、硬結、糜爛、柔軟、潮濕以及皮膚溫度升高或降低等癥狀的時間較早。當較深膚色的患者產生該類癥狀時無法準確鑒別，可以使壓瘡進一步發展為薄的焦痂，即使采用最有效的治療方法，也可能會很快地發生深部組織潰瘍。

6）不可分期壓瘡：全層組織缺陷，傷口的壞死組織或焦痂完全覆蓋住潰瘍。在這種情況下，無法確定潰瘍的實際深度，必須在壞死組織或焦痂徹底清除后，通過外露的創面基底來進一步判斷其實際深度和所處的階段。此時的壓瘡可能處于Ⅲ期或Ⅳ期。但要注意的是，足跟部所產生的固定的、完整干燥的、附著緊密且無紅腫或波動性的焦痂相當于機體自身的天然屏障，不應該去除[10]。

2?壓瘡的護理理念

20世紀60年代之前，對于壓瘡的護理，大多數的臨床工作者一直都遵循著干性愈合的理念，人們始終堅信濕潤的環境容易導致細菌滋生，因此用紗布、棉墊護理壓瘡[11]，以保持創面的干燥和清潔，從而促進傷口的愈合[12]。但是卻帶來了一些問題，干燥的環境很容易導致傷口脫水和瘢痕形成，阻礙上皮細胞的生長和修復，并且頻繁換藥，不能維持傷口的溫度和濕度，增加了傷口感染的可能性，會再次引起傷口的機械損傷并且由于粘連等削弱屏障功能，增加患者的疼痛感。除此之外，消毒液含有毒性，可能會殺傷正常的細胞，增加護士的工作量[13]。

1952年英國動物學家Dr.George Winter的研究顯示，當用聚乙烯薄膜覆蓋豬的傷口表面時，上皮化率加倍，表明傷口在潮濕環境中可能有利于上皮細胞的增殖，加速傷口的愈合[14]。在之后的不久，Hinman等人進行的一項人體試驗研究得出，傷口處于密封濕潤環境中會使表皮再生速度提高約40%[15]，自此濕性愈合的理念應運而生。隨著社會的進步，在2000年，美國食品藥品監督管理局將濕法治療作為治療傷口的標準方法，并得到了臨床上的認可和應用。隨著濕法治療理論的逐步完善和發展，濕性療法已在國內外得到廣泛的應用。

3?濕性愈合理念的優勢

相比于干性治療，濕性敷料可以提供相對封閉的低氧環境，使傷口維持在低氧的狀態，促進毛細血管的形成。相關研究表明，低氧環境對成纖維細胞生長的促進作用最大，能夠刺激巨噬細胞釋放多種生長因子，加速血管及肉芽組織的形成，使傷口盡快愈合。當壞死組織的傷口愈合時，傷口滲出液中含有組織蛋白裂解酶，可以溶解和吸收壞死組織，最終達到清創的效果。除此之外，潮濕的環境可以大大加速細胞的遷移，激活各種酶的活性，有利于細胞的增殖和分化，最重要的是濕性環境能夠避免在更換敷料時由于結痂所引起的新肉芽組織的再機械損傷，還可以防止神經末梢直接暴露在空氣中，減輕患者的疼痛感[16]。

4?濕性愈合理念的局限性

盡管濕性愈合的理念逐漸被大家所接受，但是濕性敷料的推廣和應用卻受到了阻礙，主要是由于濕性敷料造價比較高，經常更換會增加患者的經濟負擔[17]，另外，人們對知識的缺乏，認為濕潤環境會加重傷口的感染，以及專門從事傷口護理的專業性醫護人員認識的缺乏也是阻礙濕性敷料推廣和使用的原因。目前濕性敷料種類有很多，沒有哪一種敷料可以滿足各種傷口的需要。所以在臨床應用中，難以根據傷口的具體條件選擇合適的敷料并使用敷料的組合。

5?小結

綜上所述，壓瘡處于不同時期具有不同的臨床癥狀，隨著濕性愈合理念的發展，濕性敷料的恰當選擇可以促進壓瘡患者的康復，然而，不同時期的壓瘡適用濕性敷料的類型還需要進行更多的研究來探索。

參考文獻

[1] 褚萬立，郝岱峰.美國國家壓瘡咨詢委員會2016年壓力性損傷的定義和分期解讀[J].中華損傷與修復雜志，2018，13（01）：64-68.

[2] 周玉潔，楊美玲，張洪君，等.壓瘡分期及其護理進展[J].中國護理管理，2014，14（07）：684-686.

[3] Wilborn D，Grittner U，Dassen T，et al.The national Expert Standard Pressure Ulcer Prevention in nursing and pressuerulcer prevalence in German health care facilities：A multilevel analysis[J].Clin Nurs，2010，19（23/24）：3364-3371.

[4] Whittington K，Patrick M，Roberts J L.A national study of pressureulcer prevalence and incidence in acute care hospitals[J].Wound Ostomy Continence Nurs，2000，27（02）：209-215.

[5] Wietske H，CEN，MSc.Pressure ulcers from spinal immobilization in trauma patients：A systematic review[J].Trauma Acute Care Surg，2014，76（04）：1131-1141.

[6] Schuurman J P，Schoonhoven L，Defloor T，et al.Economic evaluation of pressure ulcer care：a cost minimization analysis of preventive strategies[J].Nurs Econ，2009，27（06）：390-400.

[7] Chou R，Dana T，Bougatsos C H，et al.Pressure Ulcer Risk Assessment and Prevention[J].Ann Intern Med，2013，159：28-38.

[8] 徐玲，高曉陽.壓瘡定義和分期的研究進展[J].護理研究，2014，28（01）：9-11.

[9] 周玉潔，楊美玲，張洪君等.壓瘡分期及其護理進展[J].中國護理管理，2014，14（07）：684-686.

[10]National Pressure Ulcer Advisory Panel and European Pressure Ulcer Advisory Panel （NPUAP/EPUAP）.Prevention and treatment of pressure ulcers：clinical practice guideline.Washington，DC： National Pressure Ulcer Advisory Panel，2009.

[11]王彤華，周雄麗，謝利勤，等.濕性敷料在傷口護理中的應用進展[J].齊齊哈爾醫學院學報，2016，37（24）：3078-3079.

[12]王小梅，華佩蓮，王國輝.濕性愈合方法治療潰瘍期壓瘡的效果觀察[J].河北醫藥，2013，35（20）：3178.

[13]孫盼盼.濕性愈合理念在臨床壓瘡護理中的進展[J].中國社區醫師，2016，32（36）：10，12.

[14]關暢.濕性敷料在壓瘡護理中的應用進展[J].臨床護理雜志，2016，02（15）：58-61.

[15]HINMAN C D，MAIBACH H.Effect of air exposure and occlusion on experimental human skin wounds[J].Nature，1963，（200）：377-378.

[16]段曉俠.濕潤療法在壓瘡護理中的應用[J].中華全科醫學，2009，7（04）：429-430

[17]王珊.濕性敷料在慢性傷口護理中的應用進展[J].臨床護理雜志，2012，11（03）：60-62.