新醫改形勢下城市公立綜合性醫院運營管理思路初探

劉慧 吳衛軍

摘 要：《國務院辦公廳關于城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》明確要求，通過破除以藥補醫機制、降低藥品和醫用耗材費用、理順醫療服務價格、落實政府投入責任，逐步建立起公立醫院運行新機制。本文通過對江蘇一家三級甲等綜合醫院醫改以來的主要運營數據及管理方法的分析，初步探討新醫改形勢下城市公立綜合醫院如何通過管理創新平穩應對醫改的沖擊。

關鍵詞：新醫改;公立醫院;運營;思路

一、新醫改對城市公立綜合性醫院運營數據的影響

1.對收入結構的影響

2015年11月，江蘇正式啟動城市公立醫院綜合改革，在對所有公立醫院實施藥品零差率的同時全面推進分級診療制度改革。H醫院目前為江蘇省H市規模最大、技術力量最雄厚的一所集醫、教、研、防為一體的三級甲等綜合醫院，H醫院2015年至2017年醫療收入結構變化情況見表1。

醫改后H醫院的藥占比較醫改前降幅顯著，診察收入、手術收入等醫療服務性收入占比的提高也正是醫務人員勞動價值不斷提高和被肯定的體現。同時，受藥占比下降的影響，衛生材料收入占比呈上升趨勢。

2.對工作量的影響

至2017年，醫院的門急診診療人次、出院患者人次仍處于逐年上升趨勢，但受分級診療制度推進的影響，門急診就診人次中普通門診人次占比下降。見表2。

3.對業務支出結構的影響

隨著醫療收入結構的調整及醫務人員優勞優得績效分配方案的調整優化，H醫院的業務支出結構也發生了一定變化。2017年，H醫院的人員經費支出取代藥品成本成為業務支出總額中占比最大的項目，醫務人員的獲得感進一步提升。見表3。

4.對業務收支節余率的影響

受取消藥品加成的影響，醫院在工作量和業務收入均逐年上升的情況下，因人員經費、耗材成本支出等剛性支出的上升，醫院的收支節余率呈下降趨勢。見表4。

二、新形勢下城市公立綜合醫院運營管理的幾點思考

1.加強醫療內涵品質建設，積極應對分級診療政策推進帶來的沖擊

圍繞“做強優勢、發展特色、扶持一般”的原則科學制定學科發展規劃和考評機制，實行分級管理，合理下沉壓力。結合重點專科必備項目、重點項目，把學習新技術、新項目作為醫院發展的重要抓手。

新成立食管癌、胃癌、睡眠呼吸障礙等多學科診療中心，在H市率先引入整合醫學和加速康復外科理念，并在肝膽外科等科室推開，取得了良好效果。2017年開展的胸腔鏡下肺切除手術、食管癌根治手術占比均超50%，全年三四級手術占比由2015年的61.32%增加到70.92%。

2.積極推進醫聯體建設，促進優勢醫療資源下沉，穩固醫療集團的市場份額和影響力

2017年，H醫院全面啟動醫療集團建設，相繼與上海的三家醫院組建跨省醫聯體，與江蘇省內23家社區醫療機構組建不同模式的醫療集團，與H市12家社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院建立了醫療技術協作關系。年內，組織80名副主任以上醫師組成的流動醫療隊對社區醫院進行幫扶。在分級診療政策力度不斷加大的形勢下，H醫院2017年外埠患者占比為41.78%。

3.多渠道入手，進一步調整醫療收入結構，提升運營效能及收入內涵質量

（1）在保證藥占比達標的同時強化衛生材料收入占比的管控。《國務院辦公廳關于城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》中要求取消藥品加成（中藥飲片除外），按照總量控制、結構調整的辦法，改變公立醫院收入結構，提高業務收入中技術勞務性收入的比重，降低藥品和衛生材料收入的比重，確保公立醫院良性運行和發展。

針對這一要求，H醫院持續按照PDCA模式，不斷加強對衛生材料尤其是高值耗材的管理。采用醫院、管理部門、臨床科室三級管理體系，在合同使用方面制定了《醫用耗材臨床應用管理辦法》，規范了臨床對高值耗材的使用。定期召開高值耗材管理工作組會議，按季度對高值耗材使用情況進行匯報，同時對使用高值耗材患者病歷的醫囑點評進行匯總，對查出問題的科室進行通報，有效保證了高值耗材的合理使用。在庫存管理方面，通過對掃碼管理等實現高值耗材從入庫到使用的全過程可追溯，有效堵塞管理漏洞。

（2）實現科室管理與醫院整體運營管理的深度融合，科學提升精細化運營效能。2017年上半年H醫院著手建立運營質量管理部，面向全院35周歲以下的員工通過考試等方法擇優選拔錄取了30名第一學歷為本科以上（含本科）的運營助理，并對他們進行為期10個月的系統培訓。培訓期間在由管理專家教授相關的管理工具使用方法的同時結合H醫院歷史運營數據分析對醫院的流程、質量管理、效率管理進行優化與提升。通過對醫院大數據分析，先后對人力資源、醫院運營分析與專科經營績效、病人安全與風險等42項醫院管理的重點內容開展調研分析與專項整改。強化數據監管和效能建設，通過院早會、院周會、行政查房等管理平臺的創新和綜合運用，啟動實施運營數據常態化的匯報展示、分析點評制度，推動管理問題的早發現、早解決，不斷優化內部機制，管理創新釋放活力。

例如：通過對門診就診人次在一周內的分布情況分析，發現周四起每天的門急診就診人次較上半周呈明顯下降的趨勢，大型設備檢查科室的等候檢查人次也呈相同的變化趨勢。這一分析說明，以周為單位，H醫院上半周的醫療資源利用情況要優于下半周，而與此同時上半周患者的就診等候時間明顯長于下半周，就診環境擁擠、檢查等候時間長等問題也影響了患者的就醫感受。對此，H醫院調整了門診專家出診排班，強化了周五至周日的專家出診管理，并通過醫院微官網等網絡渠道將這一調整廣而告之，取得了良好的效果。再如：通過對一周內手術臺次的分布數據分析發現，周四起醫院手術臺次較上半周也呈減少趨勢，即通過調整工作量績效等方式進一步調動醫護人員的積極性，自2018年起周六開設平診手術，經對手術臺數對比分析，這一舉措也取得了較好的效果，在充分利用醫院醫療資源的同時，有助于縮短患者平均住院日及術前等待時間，從而有助于進一步提高床位周圍率。改進前后外科手術臺次對比情況見圖1。

（3）嚴格規范診療行為，主動適應醫保支付方式改革。完善臨床路徑管理，2017年入組率、完成率及臨床路徑管理病例占比分別達到97.10%、87.60%、57.10%，同時上線醫保控費管理信息平臺，實現了自費項目知情同意程序全線覆蓋，簡化了臨床工作流程。2018年開設了日間放化療病房，減少放化療患者經濟負擔的同時，也縮減了國家醫保基金的支付壓力。H醫院2015年至2017年相關醫療數據對比情況見表5。

對表5中的數據分析可以得出：H醫院通過加強內涵品質建設、重點環節管控，結合電子病歷系統等數據平臺的完善，主要醫療數據指標均呈良性發展趨勢。臨床路徑管理病例占出院病例數、抗菌藥物使用強度、抗菌藥物使用率的指標的良性發展又促進了醫保控費指標等其他運營指標的良性發展。H醫院近三年醫保管理部分指標情況見表6。

在當前政府對公立醫院補償機制尚未完善建立的局面下，公立醫院只有不斷調整管理思路，方能適應現代化、市場化醫療市場的需求，才能為社會提供優質低耗的醫療服務，在彰顯公立醫院社會責任的同時，讓醫院的經濟發展更上一個臺階。

（責任編輯：王文龍）