如何在中醫(yī)皮膚科的教學(xué)中培養(yǎng)學(xué)生的中醫(yī)思維

王嬌

由于西醫(yī)學(xué)多年來的沖擊，中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)失去了綿延兩千余年的在防治各種疾病維護(hù)中國(guó)人民健康中的主導(dǎo)地位，處理的疾病譜不斷萎縮，從教學(xué)到臨床不斷被西化，很多中醫(yī)臨床醫(yī)生、尤其是年輕醫(yī)生在處理疾病時(shí)的思維方式不是中醫(yī)思維，而是西醫(yī)化的，比如有的醫(yī)生在治療病毒性皮膚病如“單純皰疹”時(shí)，自然而然地想到了板藍(lán)根，為什么？因?yàn)榘逅{(lán)根具有“抗病毒”作用。這很明顯是一個(gè)西醫(yī)思維，而不是在中醫(yī)的整體觀念下，對(duì)疾病的特征進(jìn)行“四診”的收集整理分析，進(jìn)而對(duì)其進(jìn)行準(zhǔn)確的辨證，并在掌握了中醫(yī)方劑的配伍原則、藥物的性味歸經(jīng)、功效主治后準(zhǔn)確地給出藥物以治療疾病的中醫(yī)思維過程。作為一位在高職院校講授中醫(yī)皮膚病的教師，作為中醫(yī)學(xué)的繼承者和傳承人，有責(zé)任在教學(xué)中培養(yǎng)學(xué)生運(yùn)用中醫(yī)思維來看待問題、解決問題的能力。筆者認(rèn)為可以從以下方面進(jìn)行努力。

一、提倡學(xué)生學(xué)習(xí)國(guó)學(xué)，熟悉中國(guó)傳統(tǒng)思想文化學(xué)術(shù)

國(guó)學(xué)，相對(duì)于“西學(xué)”而言，泛指“中國(guó)傳統(tǒng)思想文化學(xué)術(shù)”，涵蓋了從先秦到明清時(shí)期各朝各代的各類思想文化學(xué)術(shù)。中醫(yī)學(xué)綿延兩千余年，它深深植根于中華傳統(tǒng)文化的沃土之中，受到其極其深刻的影響，古代“儒醫(yī)”“道醫(yī)”以及倡導(dǎo)讀書人“不為良相、便為良醫(yī)”等文化現(xiàn)象，都說明中醫(yī)學(xué)與中國(guó)傳統(tǒng)文化的密切關(guān)系，實(shí)際上從一定的程度來說，中醫(yī)學(xué)也是一種國(guó)學(xué)，是國(guó)學(xué)中不可或缺意義非常重大的一部分。目前的中醫(yī)學(xué)教育主要是院校教育，吸收的學(xué)生大多是高中畢業(yè)生，這些學(xué)生從小學(xué)到高中接受的是“生物”“物理”“化學(xué)”“數(shù)學(xué)”等學(xué)科的知識(shí)，這些現(xiàn)代科學(xué)知識(shí)背后所傳達(dá)的世界觀和方法論與中國(guó)傳統(tǒng)文化所傳達(dá)的不太相同。學(xué)生從高中直接步入高職院校學(xué)習(xí)中醫(yī)學(xué)，在聽教師講中醫(yī)認(rèn)識(shí)世界的“陰陽學(xué)說”“五行學(xué)說”“精氣學(xué)說”等知識(shí)時(shí)，觀念一時(shí)難以轉(zhuǎn)變，不知所云，甚至產(chǎn)生厭惡情緒，對(duì)學(xué)習(xí)中醫(yī)都是極其不利的。倘若學(xué)生在學(xué)習(xí)中醫(yī)學(xué)之前，有一定的國(guó)學(xué)知識(shí)，知道古代先哲是如何看待和認(rèn)識(shí)自然界萬事萬物包括人體的，自然能夠激發(fā)學(xué)習(xí)熱情，促進(jìn)運(yùn)用傳統(tǒng)文化思維認(rèn)識(shí)和探索人體的欲望，為學(xué)好中醫(yī)學(xué)打下良好的基礎(chǔ)，當(dāng)然也就能夠?qū)W好中醫(yī)皮膚病學(xué)。

二、培養(yǎng)學(xué)生的整體觀念

“整體觀”是中醫(yī)學(xué)最重要的特點(diǎn)，是對(duì)人與自然、社會(huì)以及人體自身統(tǒng)一性的認(rèn)識(shí)，皮膚作為人體重要的組成部分，自然也統(tǒng)一于其中。

人體的皮膚隨著自然環(huán)境的變化而呈現(xiàn)不同狀態(tài)，夏季氣候炎熱，皮膚腠理開泄而多汗;冬季氣候寒冷，人體皮膚腠理閉合而少汗。干旱沙漠地區(qū)的人皮膚多粗糙而江南氣候溫潤(rùn)地區(qū)的人皮膚多細(xì)膩。病因上，自然界的“風(fēng)濕熱蟲毒寒暑”等因素侵襲是皮膚發(fā)病的病因。

人體皮膚與社會(huì)環(huán)境同樣密不可分，若人的社會(huì)壓力小，與周圍的家人、朋友、同事相處融洽，則皮膚紅潤(rùn)光澤、神采奕奕;反之，則形容枯槁、黯淡無光，甚至釀生疾病，皮膚科的多種疾病如痤瘡、神經(jīng)性皮炎、黃褐斑、脫發(fā)等都和社會(huì)因素密切相關(guān)。

皮膚與人體更是一個(gè)統(tǒng)一的整體，皮膚是人體重要的組成部分，皮膚與其他人體組織之間生理上相互聯(lián)系，病理上相互影響，治療上相互為用。生理上，臟腑化生“精氣血津液”等精微物質(zhì)并在相關(guān)“臟”的“運(yùn)化”“宣發(fā)”等作用下通過“經(jīng)脈”源源不斷地充養(yǎng)皮膚，幫助完成其生理功能，皮膚代謝后的“濁氣”“廢氣”也是通過臟腑的作用才得以排除體外;同時(shí)，皮膚作為人體最外層的組織，對(duì)全身的五臟六腑、四肢百骸、五官九竅發(fā)揮著重要的“護(hù)衛(wèi)”作用。病理上，臟腑的疾病可以導(dǎo)致皮膚的損害，如肺經(jīng)風(fēng)熱導(dǎo)致酒糟鼻，肝郁氣滯血淤導(dǎo)致黃褐斑;同樣的，皮膚的疾病也可以導(dǎo)致臟腑損害，《中醫(yī)外科》中常常提到的“疔瘡走黃”“疽毒內(nèi)陷”就是典型代表。治療上，通過疏散肺經(jīng)風(fēng)熱治療酒糟鼻，通過疏肝理氣、活血化瘀治療黃褐斑等例子數(shù)不勝數(shù);同樣，通過針灸、點(diǎn)壓皮膚上的穴位調(diào)理臟腑功能等外治法不勝枚舉。

在皮膚病的授課中，脫離整體觀念而單講皮膚病，容易造成學(xué)生今后“皮病治皮”的錯(cuò)誤做法，而應(yīng)該將皮膚放在人體、自然、與社會(huì)的大環(huán)境中綜合思量，全面分析皮膚問題與人體全身、與自然、社會(huì)各種因素的關(guān)系，才能夠更加全面地認(rèn)識(shí)皮膚疾病，進(jìn)而更好地治療皮膚疾病。

三、培養(yǎng)學(xué)生的“辨證”思維

“辨證”就是根據(jù)“四診”所收集的資料，通過分析、綜合，辨清疾病的病因、性質(zhì)、部位以及邪正之間的關(guān)系，概括、判斷為某種性質(zhì)的證。其實(shí)就是中醫(yī)學(xué)診斷疾病的過程，在目前的所有中醫(yī)臨床課程的教材以及教師的講課過程中，都是先確定一個(gè)“病”，然后列出幾種該病常見的證型，給出對(duì)應(yīng)的方藥，這種方法從一定程度上是可以概括某一_疾病的大部分證型，倒是減輕教師和學(xué)生教學(xué)和學(xué)習(xí)任務(wù)。但就忽略了對(duì)疾病進(jìn)行“辨證”的過程，學(xué)生在學(xué)習(xí)時(shí)往往淪于死記硬背疾病的幾種證型，不免感覺中醫(yī)基礎(chǔ)和臨床嚴(yán)重脫節(jié)，甚至感覺內(nèi)容枯燥而產(chǎn)生厭惡情緒，這樣不僅沒有培養(yǎng)到學(xué)生獨(dú)立運(yùn)用中醫(yī)“辨證”的方法來認(rèn)識(shí)疾病的能力，更遑論中醫(yī)思維的培養(yǎng)。筆者認(rèn)為老師講課中在介紹完某個(gè)疾病的基本情況后，可以采用多媒體教學(xué)法、案例教學(xué)法、PBL教學(xué)法、臨床見習(xí)實(shí)習(xí)多種方法相結(jié)合，將問題或者是病人直接擺在學(xué)生面前，培養(yǎng)學(xué)生從“四診”收集病人病情資料開始，綜合運(yùn)用自己所學(xué)的知識(shí)進(jìn)行辨證，獨(dú)自分析病情，得出診斷，教師再加以引導(dǎo)或者矯正。

中醫(yī)皮膚病的辨證包括全身辨證和局部辨證。全身辨證同其他各科疾病一樣，運(yùn)用“八綱辨證”“臟腑辨證”“氣血津液辨證”等辨證方法，確定疾病的陰陽、表里、寒熱、虛實(shí)、哪個(gè)臟腑的哪種功能失調(diào)，氣血精津液中哪種精微物質(zhì)的盈虧以及運(yùn)行情況正常與否等，進(jìn)而得出相應(yīng)的證型。局部辨證包括自覺癥狀辨證以及他覺癥狀辯證，他覺癥狀又包括原發(fā)性皮損辯證和繼發(fā)性皮損辨證。自覺癥狀包括瘙癢、疼痛、灼熱等，以瘙癢為例，通過分析患者的病情，可以辨證瘙癢的證型是風(fēng)寒、風(fēng)熱、風(fēng)濕熱還是寒、濕、痰、瘀、蟲淫、血虛風(fēng)燥。皮膚病的原發(fā)性皮損包括斑疹、丘疹、風(fēng)團(tuán)、結(jié)節(jié)、皰疹，以斑疹為例，可以通過分析斑疹的顏色以及伴隨癥狀辨證斑疹的證型是血熱、血瘀、氣滯、血虛、肝郁或者腎虛。繼發(fā)性皮損包括鱗屑、糜爛潰瘍、結(jié)痂抓痕等。以鱗屑為例，細(xì)分之又有余毒未清、血虛風(fēng)燥、濕熱內(nèi)蘊(yùn)之不同。

此外，也有專家提出皮膚病的微觀辨證，即借助現(xiàn)代科技，可從皮膚共聚焦顯微鏡、皮膚鏡等微觀層面獲得疾病情況，將其檢查結(jié)果與中醫(yī)理論相聯(lián)系，從微觀辨證角度確定相應(yīng)中醫(yī)證型，指導(dǎo)臨床選方用藥。該專家舉例，在治療嗜酸性粒細(xì)胞增多性皮炎時(shí)，其病理表現(xiàn)為真皮血管周圍有大量嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，臨證中多用清熱解毒法治療，可獲較好療效。其實(shí)，中醫(yī)兩千年來的綿延發(fā)展無不吸收同時(shí)代先進(jìn)的科學(xué)技術(shù)，直至現(xiàn)代，先進(jìn)的檢查手段的使用要被中醫(yī)吸收運(yùn)用，就應(yīng)該如上述專家所說，運(yùn)用中醫(yī)的理論來分析自己所見到微觀疾病征象，這無疑是中醫(yī)藥理論結(jié)合現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的一種創(chuàng)新和發(fā)展。

四、培養(yǎng)學(xué)生運(yùn)用中醫(yī)的方法治療疾病的能力

辨證的結(jié)果是要進(jìn)行治療，中醫(yī)治療疾病的方法有很多，內(nèi)服外用中藥、針灸、推拿以及其他豐富多彩的外治方法，對(duì)這些方法或者藥物，一定要從中醫(yī)的角度來認(rèn)識(shí)其作用，并且在中醫(yī)理論的指導(dǎo)下運(yùn)用。如文章一開始所舉例的治療“病毒性皮膚病”首先想到“板藍(lán)根”，是因?yàn)楝F(xiàn)代醫(yī)學(xué)證明其有“抗病毒”，這很顯然不是用中醫(yī)思維處理疾病，也不是從中醫(yī)的角度來認(rèn)識(shí)“板藍(lán)根”的。中醫(yī)的思維認(rèn)識(shí)板藍(lán)根是從藥物的四氣五味性味歸經(jīng)、功效主治等方面來認(rèn)識(shí)的，老師在講授課程時(shí)一定要把這些理論根植于心中，培養(yǎng)學(xué)生從中醫(yī)理論來看待各種治療方法的能力。再以中藥的配伍為例，一個(gè)好的方劑一定是在得出準(zhǔn)確的證型，然后在熟悉每個(gè)所用中藥的功效主治等性能的前提下，遵循方劑“君臣佐使”原則下產(chǎn)生的，而不是西醫(yī)藥理學(xué)”的指導(dǎo)下使用的。同樣的，中醫(yī)學(xué)的其他各種治療方法一定是中醫(yī)藥的理論指導(dǎo)下、在辨證的前提下使用，否則便不是中醫(yī)的治療方法。

中醫(yī)皮膚病外治法獨(dú)具中醫(yī)特色，其的重點(diǎn)又在于各種外用劑型的使用，皮膚科的外用劑型包括膏藥溶液、粉劑、箍圍藥摻藥、洗劑、酊劑等，學(xué)生不僅要學(xué)習(xí)如何在中醫(yī)藥理論下選擇合適的藥物、合適的劑型用以治療皮膚病，有條件的情況下更應(yīng)該開展制作各種劑型的實(shí)訓(xùn)課，比如在摻藥的紅升丹的制作過程中，學(xué)生不僅能夠了解紅升丹的制作過程，也能夠很好地體會(huì)古代盛行的“煉丹術(shù)”對(duì)紅升丹產(chǎn)生的深刻影響，學(xué)生也就很好地理解中國(guó)國(guó)學(xué)對(duì)中醫(yī)學(xué)的深刻影響。

五、啟發(fā)學(xué)生有所“悟”

中醫(yī)思維的培養(yǎng)僅僅局限于課堂講授是不夠的，更多的是要啟發(fā)學(xué)生在課堂之外更綿長(zhǎng)、寬廣的時(shí)空里去領(lǐng)悟，四時(shí)寒暑的更替無不蘊(yùn)含著陰陽消長(zhǎng)變化的原理，世間萬物的興衰時(shí)刻體現(xiàn)著五行生克制化的規(guī)律，人類的生老病跳不開天人相應(yīng)的綱紀(jì)準(zhǔn)則，萬物有靈，中醫(yī)的哲理存在于自然界的一花一葉、一砂一礫之間，也存在于人世間升降浮沉、興起敗落之時(shí)。中醫(yī)思維的培養(yǎng)講究悟性，中醫(yī)人悟中醫(yī)，從切身的一蔬一飯、一絲一縷開始，從時(shí)刻進(jìn)行著的呼吸吐納新陳代謝開始。有所思，有所悟，不斷印證，不斷提升，加以創(chuàng)新！

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