電子病歷在醫療質量管理中的應用效果觀察

王松山

[摘要] 根據國家相關規定，對電子病歷書寫上，直接對醫院醫療質量體現，所以對于病歷規范書寫以及書寫質量的有效提高對醫院的整體醫療質量管理具有積極的意義。電子病歷基礎質量管理應用系統是在JAVA 技術上進行設計開發，系統主要架構包括數據交換平臺與病歷質量管理系統。電子病歷的應用已經逐漸被醫院使用，電子病歷的應用優勢在于可有效規范醫護人員的書寫質量，形成管理的規范化電子病歷應用在醫療質量管理中效果顯著，首先對病歷的各項達標率具有提醒督促的作用;同時有效的電子病歷的管理，對患者的病情及時掌握，治療方案、護理方案等及時調整，有效地減少患者的住院費用，縮短住院時間，對整體醫療水平的提高具有積極的意義，值得推廣應用。

[關鍵詞] 電子病歷;醫療質量管理;效果;觀察

[中圖分類號] R197 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2019）03（b）-0167-02

Observation on the Effect of Electronic Medical Record Application on Medical Quality Management

WANG Song-shan

Information Department， Binzhou People's Hospital， Binzhou， Shandong Province， 256610 China

[Abstract] According to relevant national regulations， the electronic medical records are directly reflected in the quality of hospital medical treatment. Therefore， the effective improvement of medical record writing and writing quality has positive significance for the overall medical quality management of hospitals. The electronic medical record basic quality management application system is designed and developed on JAVA technology. The main structure of the system includes data exchange platform and medical record quality management system. The application of electronic medical records has gradually been used by hospitals. The application advantage of electronic medical records is that it can effectively regulate the writing quality of medical staff. The standardized electronic medical record application of management is effective in medical quality management. First of all， it has a reminder on the compliance rate of medical records. The role of supervision and promotion; at the same time effective management of electronic medical records， timely grasp of patients' conditions， treatment plans， nursing programs， etc.， timely reduce the hospitalization costs of patients， shorten the length of hospital stay， and have a positive impact on the overall medical level. It is worth promoting.

[Key words] Electronic medical record; Medical quality management; Effect; Observation

病歷是醫院的重要醫療信息，而在病歷的書寫上，直接對醫院醫療質量體現，所以對于病歷規范書寫以及書寫質量的有效提高對醫院的整體醫療質量管理具有積極的意義[1]。隨著近幾年網絡與科技化的進程推動，電子病歷的應用已經逐漸被醫院使用，電子病歷的應用優勢在于可有效規范醫護人員的書寫質量，形成管理的規范化[2]。

電子病歷基礎質量管理應用系統是在JAVA技術上進行設計開發，系統主要架構包括數據交換平臺與病歷質量管理系統。根據國家相關規定，對電子病歷系統中進行重點的質量控制的預先設定。自動質量控制的設定主要通過對病歷的合理性、邏輯性、規范性以及特殊病歷的有效性進行判定。自動評分指控平臺每天在固定的時間對電子病歷進行周期性的讀取，數據收集，建立模塊，自動分析。對于其中病歷書寫質量、制度執行情況、執行時效性進行缺陷數據分析;通過系統模塊的計算最終將缺陷數據結果展現在自動評分質控平臺上。

醫院的質量管理中，團隊的核心價值觀，醫院軟硬件環境，服務質量是重要支撐;所以在電子病歷的自動反饋的質量管理中，根據缺陷病歷情況對責任人進行相對應的發送，達到提醒和監督的作用。及時改正和糾正缺陷，從而達到有效的循環模式，醫療管理者不斷調整質控節點的數量和強度，使病歷質控管理形成螺旋式軌跡，由此，醫護人員與醫療系統實現交互，也實現了醫護人員的有效自我監管。

醫院的交接班工作是對醫療安全以及醫療質量控制的重要環節。交接班制對醫生、護士交班和接班都有著嚴格的時限要求，并且要求及時書寫正確、完整的交班和接班記錄。而電子病歷系統在對于其交接班的管理中可以對其進行全流程的質量控制;在電子交接班本中，醫生可以書寫交接班記錄，查看患者所有診療信息，并且需要在質控規定時間完成交接班記錄的填寫。交接班環節質控，簡化了交接班流程，對醫生起到了約束作用，提高了交接班質量與效率。

隨著我國醫療的不斷深入的改革，醫療質量也成為關注的重點，醫療質量的提高不僅是醫院推動進步的基礎，同時也是民生問題的主旨意義。病歷是醫院的重要的醫療信息，傳統的管理模式已經不能滿足當今社會醫療進步的需求，通過網絡技術平臺實現電子病歷的質量管理的應用[3]。

病歷是患者住院期間所有診療信息的記錄，應該具有真實性、客觀性和完整性;同時病歷也是作為一旦出現醫療糾紛的重要參考依據，所以非常關鍵。通過電子病歷的應用，通過電子系統的收集，存儲以及分析，反饋等，及時對電子病歷的質量進行監控，對診療的每隔環節都注重質量的管理。同時在電子病歷的應用中通過自動的質量控制反饋，做到實時監控，讓醫生能在第一時間收到消息提醒，促使其及時對病歷問題進行修改，避免錯誤的發生。

電子病歷質量管理的應用其優勢在于系統運行強大，支持大數據的運算、存儲，且效率高，大大降低人工耗費;同時電子病歷再根據各科室的區別進行規范要求，通過應用基于電子病歷的醫療質量管理系統可有效提高醫療質量監控。電子病歷對患者的信息，治療情況，用藥情況，護理情況進行匯總，實現多模式的串機并聯，方便醫護人員對患者的病情的及時掌控，對用藥方案等多方面及時調整，對患者治療住院時間，治療費用等均有效的控制[4，6-12]。同時電子病歷系統的及時提醒與規范操作，有效地避免醫生書寫不規范，病歷缺項等情況，大大避免醫療糾紛的發生，提高了醫療管理[5]。

該次研究電子病歷的應用已經逐漸被醫院使用，電子病歷的應用優勢在于可有效規范醫護人員的書寫質量，形成管理的規范化電子病歷應用在醫療質量管理中效果顯著，首先對病歷的各項達標率具有提醒督促的作用;同時有效的電子病歷的管理，對患者的病情及時掌握，治療方案、護理方案等及時調整，有效地減少患者的住院費用，縮短住院時間，對整體醫療水平的提高具有積極的意義，值得推廣應用。

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