區域醫聯體模式下探路分級診療的實踐與思考

王海豐 修可鵬 張楠 梁志強 張健

[摘要] 區域醫聯體是促進醫療衛生資源均衡配置，實現分級診療格局形成的創新舉措。具體實踐中，醫聯體因各區域醫聯體現實背景、組織模式、建設內涵等不同存在爭議，為進一步分析醫聯體建設過程中存在的問題，該文對青島市即墨區醫聯體建設運營現狀給予剖析，從人力資源、醫保、藥品配備及配套設施等方面提出了建議對策，為各地雙向轉診實施推進提供樣本參考。

[關鍵詞] 區域醫聯體;分級診療;雙向轉診

[中圖分類號] R19 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2019）02（a）-0193-04

2009年《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》中提出“有效減輕居民就醫費用負擔，提高基本醫療衛生服務可及性，探索城鄉區域醫療服務新體系，切實緩解看病難、看病貴局面”，2015年國家衛生計生會議強調“在鞏固完善保基本、強基層、促發展的基礎上，搭載醫聯體平臺，大力推進分級診療工作”，2017年國務院辦公廳印發指導意見明確“全面啟動醫療聯合體建設試點，優化配置、流動區域醫療資源，實現診療服務均等化、同質化，逐步實現小病留基層、大病在醫院、康復回社區的醫療服務新格局”，2018年全國兩會提出“健康中國戰略、大健康觀念時代背景下，發展互聯網+醫療、醫聯體等，把優質資源下沉，推動分級診療有序前行”[1-4]。醫聯體作為深化醫改的重點嘗試，發展經歷了“概念形成—試點先行—推廣發展—豐富完善”的過程，并成為近幾年探索醫改的重要實踐，受到專家學者和行業人士的關注和研究。在縱向整合區域醫療資源的基礎上，醫聯體實現了資源均衡配置、優質資源下沉的目標。不同類型醫聯體模式的布局和實踐是推進和完善分級診療制度的有效舉措，構建了“基層首診、雙向轉診、急慢分診、上下聯動”的分級診療模式[5]。

2017年是中醫藥發展的關鍵年，繼《中醫藥“一帶一路”發展規劃（2016-2020年）》發布為中醫藥全方位合作提供了保障;十九大報告作出“堅持中西醫并重，傳承發展中醫藥事業”的重要部署，為中醫藥發展提供了遵循，指明了方向。新時代中醫藥振興發展對中醫藥醫療機構創新改革服務供給提出了新的要求，中醫醫聯體建設迫在眉睫。

該文以即墨區中醫醫院與即墨區豐城衛生院建立的松散型醫聯體為例，總結運營過程中取得的成功經驗，分析存在的不足，秉承“試點先行、問題導向、經驗總結、逐步推開”的工作思路，不斷豐富和加強醫聯體內涵建設，搭建起分級診療體系落地、新型就醫格局形成的助推平臺，為醫聯體建設背景下的分級診療制度探索提供樣本范例。

1? 醫聯體建設現狀

我國醫聯體建設最早可追溯到1984年組建的沈陽市松散型醫聯體，歷經30多年的探索發展成較為成熟、獨具特色的北京[5-7]、上海[8-10]、武漢[11]和鎮江[12]4大醫聯體模式。在參考國內外醫聯體成功運營經驗的基礎上，青島市即墨區立足區情、貫徹“以人為本”原則，積極探索打造“即墨特色 沿海樣本 全國范例”的區域醫聯體品牌。

1.1? 青島市醫聯體建設概況

2017年青島市19家三級醫院與城鄉328家醫療機構簽約組建成19個實體醫聯體和11個遠程網絡醫聯體，累積下派2 913名專家開展門診服務58 575人次。作為青島市探索發展醫聯體建設的排頭兵，即墨區建有3大醫聯體，即墨區中醫醫院醫聯體、即墨區人民醫院醫聯體和青島市中心醫療集團與溫泉衛生院醫聯體。

1.2? 醫聯體組織模式

跨區域層面醫聯體：①人民醫院與北京兒童醫院醫聯體;②中醫院與北京佑安醫療聯盟全國肝病醫聯體。

城鄉層面醫聯體：①青島市中心醫院與即墨區溫泉衛生院醫聯體;②青島市中西醫結合醫院與豐城衛生院醫聯體。

縣域層面醫聯體：①即墨區人民醫院醫聯體（含17家鄉鎮衛生院+1家社區衛生服務中心）;②即墨區中醫院醫聯體（含8家鄉鎮衛生院）。

1.3? 即墨區中醫醫院醫聯體具體做法

1.3.1 建立醫聯體管理委員會? 即墨區中醫醫院與轄區8家鄉鎮衛生院建立松散型醫聯體，成立醫聯體管理委員會和協調辦公室，并建立定期管理委員會會議制度[10]，由衛計局局長及中醫院長擔任醫聯體理事長，醫聯體內鄉鎮衛生院院長任職理事委員，統一規章制度、總體發展規劃、學科建設以及人員進修培訓。

1.3.2 “區/縣—鎮—村”一體化建設? 以即墨區中醫醫院為龍頭，豐城衛生院為核心，成立區、鎮一體化的醫聯體整體框架逐漸下沉至鎮域內村衛生室，逐級支持。按照地理位置及人口情況，豐城中心社區先后成立5個中心衛生室，各中心衛生室輻射周邊7～8個村莊約1萬人口數，實現“區級醫院—鎮衛生院—村衛生室”醫聯體系。

1.3.3 醫聯體內各級醫療機構職責? 即墨區中醫醫院（區二級醫院）主要承擔疑難危重疾病診療，負責下級衛生院轉診疾病的接收診治;豐城衛生院承擔常見病、多發病診療、國家基本公共衛生服務、康復治療以及中醫藥服務;各中心衛生室承擔衛生院下發工作，負責周邊居民一般臨床診療及開展基本公共衛生服務。區/縣、鎮、村不同級別醫療機構明確自身功能定位，根據患者病情理性選擇對應級別的健康服務。

1.3.4 醫聯體內醫療資源重置布局? ①醫療質量管理。中醫醫院主要負責對豐城衛生院日常的質量運行管理考核，即墨區衛計委則更側重對豐城衛生院及轄區衛生室的國家基本公共衛生服務、醫療滿意度予以考核。

②技術下沉。醫院層面：以“結對子”形式，即“中醫院與衛生院”“衛生院與中心衛生室”對子形式，確立專家援助機制，突顯區域特色，重點扶持優勢學科建設，實現業務互補。中醫院定期下派推拿、針灸、骨科、婦產科專業骨干專家坐診、會診、開展專題講座，扶持新建康復理療科建設發展，協助完善運營管理。醫院與衛生室層面：衛生院與各中心衛生室結成“子醫聯體”，中心衛生室區別于村衛生室，運營管理、規章制度、村醫績效工資均由衛生院負責制定;實行衛生院大夫輪轉坐診制度，選派衛生院大夫常駐衛生室，駐村大夫工作制度與衛生院職工相同，駐村時間為期1年，到期后實行輪轉坐診。

通過多種形式的技術下派和人員交流，進一步規范優化診療行為和操作流程，提升衛生院服務水平。

③資源共享。豐城衛生院康復理療科室于2016年8月成立，因專業技術人員和康復設施缺乏等原因，成立之初運營困難，簽約醫聯體后，中醫院為其配備了拉伸床、（一系列相關設備），完善了硬件條件。此外，影像診斷、化驗檢查結果、病歷報告均實現了檢查互認，有效避免了二次檢查。

1.3.5 規范雙向轉診 暢通轉診渠道? 明確醫聯體內雙向轉診標準，建立雙向轉診綠色通道，減少就醫成本。完善雙向轉診信息平臺暢通機制，經衛生院診斷的疑難危重患者持“轉診綠色通道卡”將直接與中醫院專家對接聯系進行下一步治療，同時中醫院穩定期慢性病和康復患者逐步分流下轉至鄉鎮衛生院，減輕了醫務壓力和經濟負擔。

2? 即墨區中醫醫院醫聯體取得的成效

2.1? 管理一體化

中醫院集團本著“兼顧公平與效率”原則，創新管理模式，規定議事日程，理事委員定期參與管理經驗討論會，明確成員單位在醫療建設運營、基本公共衛生服務、人才管理等方面的基本遵循，統一成員單位診療操作規范，真正實現一級醫院的“二級醫院”管理化。

2.2? 特色專科初顯成效

豐城衛生院地處東部沿海，承擔周邊鄉鎮10余萬居民的醫療服務。受沿海氣候和漁業影響，當地易頻發類風濕性關節炎、痛風等多種“沿海病”，針對患者需求，創新對接模式，中醫院推行“2：1模式”，即安排2個專科對口幫扶1個鄉鎮衛生院。通過專家幫扶和業務骨干培養，豐城衛生院康復科逐漸發展成為當地甚至市區內較為有名的特色學科，贏得了好口碑、取得了好療效，傳播了知名度。在“一對一”扶持基礎上，衛生院大力發展中醫技術在婦科常見病方面的應用以及運動康復適宜技術在老年慢性病的研究，衛生院康復理療、中醫科建設初具規模，在“堅持中西醫并重，傳承發展中醫藥事業”進程中邁出了關鍵一步。

2.3? 基層診療能力

服務水平得到提升。自醫聯體組建以來，中醫院不斷加強對豐城衛生院的醫療、人才進修培養幫扶，在開展的醫療服務質量調查中，患者滿意度、設備條件、就醫環境、醫務人員水平等方面較之前均有了明顯改善。豐城衛生院在加入醫聯體后，門診量、服務人次以及中藥處方比例增幅明顯，醫務人員收入水平增多，極大調動了職工積極性。

2.4? 有序分流病號

助推雙向轉診。醫聯體成員單位在“小病在社區、大病在醫院、康復回社區”的分級診療模式基礎上，創新實施了“縱向與橫向交叉并行”的新型診療模式，即若符合轉診條件，則通過雙向轉診綠色通道，基層急危重病人可優先得到中醫院醫療服務，同時中醫院實行“病號下轉”，對于慢性病、康復期患者下轉至豐城衛生院進行后續治療，實現了患者縱向間的分流;此外，醫聯體成員單位視地理位置、資源優勢等條件成立伙伴合作醫院，積極接收合作醫院轉診病號，充分發揮特色學科，實現患者橫向間的分流。上轉使患者得到了及時有效治療，下轉提高了優質資源利用率，平轉發揮了重點學科潛力。

3? 問題與思考

3.1? 現行醫保調控不完善

現行醫保制度制約分級診療主要表現在以下方面：①中醫院（二級醫院）與基層衛生院（一級醫院）間報銷比例差距不大，部分診療項目報銷比例并未體現出不同級別醫療機構間的差距，從而導致基層患者選擇直接去上級醫院就診，失去了“基層首診、小病在社區”的初衷;②醫保支付僅針對單個醫療機構，如康復推拿在鄉鎮衛生院并未納入醫保范圍，從而降低了醫聯體內成員單位積極性和醫療資源的優化配置。建議聯合醫保、財政部門，采取政府醫保購買服務體系，以總額預付方式將醫保資金打包給醫聯體，由醫聯體管理委員會實行二次分配和分級預付制度，根據不同診療階段發生的費用支付給相應級別的醫療機構，適當調整各級別醫保總量，拉大群眾急需診療服務在上、下級醫院的報銷比例，探索按病種付費、按人頭付費和按服務單元付費[14-15]，在此基礎上有效控制過快增長的醫療費用，最終實現雙向轉診和優質資源的合理流動。

3.2? 藥物使用制度存在缺陷

目前醫聯體建設和分級診療缺少明確的政策引導機制和統一的制度保障體系，下轉患者在基層并未享受到核心醫療機構同質化的醫療服務，缺少服務延續性，表現較為突出的是上、下級醫療機構藥物配備不匹配，相對于上級醫療機構，鄉鎮衛生院的零差率藥品較少，導致醫聯體內藥物目錄不統一，出現藥品銜接上的困窘[16]，不能滿足基層用藥需求，導致下轉患者逆流至上級醫院就診取藥，從而無法實現診療服務的連續性。建議完善藥物統籌供應機制，社保部門加大基層藥品目錄擴容力度，加強藥品使用保障，建立藥物信息共享平臺，統一醫聯體內的主要常見慢性病、專科治療等藥物目錄范圍，真正實現醫聯體成員單位間的藥品需求暢通無阻。

3.3? 認可程度制約有效的上下聯動

“醫聯體”“分級診療”及“雙向轉診”等新名詞本身帶有極強的專業知識背景，群眾理解程度和基層醫生認可度較低，造成了信息不對稱;不同層級的醫療機構間的合作共贏是組建醫聯體的出發點和落腳點，因缺乏行之有效的利益共享機制，導致基層首診、雙向轉診制度難以落實。此外，醫聯體成員單位間尚未完全實現互聯互通的公共衛生、基本醫療和健康管理的信息化平臺，“信息孤島”已然存在[17]。建議提高自媒體在醫聯體宣傳的普及度，充分發揮官方媒體宣教作用，推動群眾健康素養的提高，樹立理性就醫觀念;開展家庭醫生簽約服務工作，參考借鑒上海“1+1+1”簽約模式經驗，立足實情，建立一支由“家庭醫生+社區護士+公衛醫師”組成的家庭醫生簽約團隊，醫聯體核心醫院專家和衛生院醫生任職團隊長，與居民簽約結成一對一健康指導模式，充分發揮家庭醫生團隊在初級診療、病種甄別方面的優勢，引導居民首診在基層，康復回社區的雙向轉診制度[18]。

3.4? 醫聯體積極性不高

當前即墨區中醫醫院與鄉鎮衛生院組建的醫聯體多為松散型醫聯體，成員單位隸屬關系不同，在經濟上是兩個相互獨立的利益體，存在著利益競爭關系，基層醫院因病源和資金緊缺，下級醫院不會主動上轉患者，上級醫院床位未飽和現象也會影響患者分流下轉。作為龍頭醫院，中醫院與鄉鎮衛生院間的協作過于片段化，缺乏細化的轉診病種給雙向轉診造成了實質性的困難;其次，派駐專家支持幫扶表現多為“緊密時間段”，過了幫扶時期后，上下級醫療機構很少再有技術間的交流合作，間接造成了“服務斷檔”;基層醫務人員并未享受到醫聯體帶來的經濟激勵，仍舊保持原有的診療思維，制約著上下聯動渠道的暢通。建議建立合理的績效評價指標，主要包括“技術下沉量”“雙向轉診量”“進修培訓量”等，并將考核結果作為政府、財政、衛生部門撥發補助的基礎;建立醫師多點執業機制和基層培訓進修長效機制，提高對口支援效率探索基層醫務人員人事薪酬制度，通過家庭醫生簽約服務，給予家庭醫生相應的經費撥付，綜合考評實際完成工作量的正性指標與質量考核結果為負性指標的一體化績效考核分配方案;完善雙向轉診管理制度，細化轉診病種標準與流程，減少轉診的無序性和隨意性，逐步形成“大手拉小手、一起向前走”的良性循環，真正實現“連體又連心”。

4? 小結

區域醫聯體是建立分級診療就醫格局方式之一，作為推進分級診療的重要載體在國內實踐中成效顯著，推動醫聯體建設和分級診療是新醫改形勢下的重大舉措，是實現優質醫療資源下沉的現實要求，但作為新生事物，在發展運營過程中仍面臨較多困難，醫聯體建設與發展是一個長期探索和實踐的過程，需創新醫保調控政策，實現醫聯體內藥品目錄擴充，建立固定、“全日制”的對口支援和結對子幫扶機制，從而實現“基層首診、雙向轉診、上下聯動、急慢分治”目標，打造“小病在社區、大病到醫院、康復回社區”的就醫新格局。

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（收稿日期：2018-11-06）