三級化醫(yī)患溝通模式創(chuàng)建的嘗試

靳兆恒 翁春艷

[摘要] 在當今醫(yī)患關(guān)系敏感，矛盾突出的大環(huán)境下，良好的醫(yī)患溝通越來越受到醫(yī)學界的重視。該文嘗試通過真實事例和交流技能學相關(guān)理論，依據(jù)不同的醫(yī)患溝通情境和溝通要求，創(chuàng)造一個可被分為3個等級的醫(yī)患溝通模式，以期促進醫(yī)患溝通的有效進行并供醫(yī)務(wù)工作者在實際工作中參考。

[關(guān)鍵詞] 醫(yī)患關(guān)系;醫(yī)患溝通;三級化

[中圖分類號] R197.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2019）01（b）-0194-02

醫(yī)患溝通作為現(xiàn)代醫(yī)學的思維方式和行為準則，發(fā)生在所有醫(yī)療機構(gòu)的每次醫(yī)療服務(wù)活動中，是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的過程環(huán)節(jié)，對于構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系起著至關(guān)重要的作用[1]。可是患者的病情千差萬別，每一次醫(yī)患溝通時所處的實際情況更不盡相同。因此醫(yī)患溝通的方式、目標和要求等肯定不會是千篇一律的。那么在不同情況下，醫(yī)患溝通的應(yīng)有什么區(qū)別？又分別對醫(yī)生提出了怎樣的要求？為了解答這些問題，該文嘗試原創(chuàng)一個適用于不同情況，且可被細分為三級的醫(yī)患溝通模式，以期對實際臨床工作中醫(yī)患溝通的順利進行提出自己的思考。見圖1。

該醫(yī)患溝通模式可分為三級。三個溝通等級因適用的主要情況不同，其溝通程度、深度逐級加深，低級為高級的鋪墊，且實現(xiàn)的難度和所需時間亦會增大。下文將結(jié)合醫(yī)療工作中的真實案例，嘗試逐級介紹這一醫(yī)患溝通模式。見表1。

1? 第一級溝通

第一級溝通可被簡單概括為“表達清楚”，即要求醫(yī)生做到陳述準確、完整、恰當，且不產(chǎn)生漏洞和歧義。這一點是實現(xiàn)良好的醫(yī)患溝通最為基本的要求，也是實現(xiàn)本模式下述二三級溝通的基礎(chǔ)。

為了實現(xiàn)“表達清楚”的第一級要求，必須把握好分寸，既不能惜字如金，也不能毫無顧忌。

不能惜字如金要求醫(yī)生必須將病情、診斷、治療等情況如實向患者說明清楚，以減少誤解的發(fā)生。例如，某院在為晚期胰腺癌患者實行姑息性膽道引流手術(shù)前，當事醫(yī)生未能實事求是地向家屬說明手術(shù)的可能并發(fā)癥和有限性，以及胰腺癌最終的發(fā)展結(jié)果，而只片面地強調(diào)減黃手術(shù)給患者的好處。最終患者因并發(fā)癥和原發(fā)癌癥去世后，家屬便指責死亡是手術(shù)所致，引發(fā)糾紛[2]。而究其原因，很大程度上就是因為醫(yī)生沒有解釋清楚，而導致了患方家屬對手術(shù)的期望值過高，最終誘發(fā)誤解。

相反，能詳細地和患者進行溝通固然是好事，但也絕不能毫無顧忌地說得太多，甚至做出不合理的承諾或保證。某院曾有一位患者因疾病已發(fā)展至終末期，專家評估后認為繼續(xù)盲目治療只會徒增患者痛苦[3]。可一位下級醫(yī)生在和家屬做溝通時卻自作聰明，做出了“患者現(xiàn)在出院，醫(yī)院可以給予一定補償”這一毫無根據(jù)的承諾。家屬遂以此句話為借口誣告醫(yī)院救治不力，在社會上造成了很嚴重的負面影響。

必須在此強調(diào)的是，“表達清楚”這一要求并不是完全絕對的。對一些重癥患者而言，并不能否定善意隱瞞的重要性。曾有患者因不明原因發(fā)熱住院檢查，上下級醫(yī)生在溝通時提及了懷疑白血病，卻不慎被患者聽及，當晚就絕望自殺。而之后的檢查結(jié)果卻顯示，患者并沒有患白血病[4]。所以對于這類患者，也許更好的方法是聯(lián)合家屬先對患者隱瞞，隨著治療的進行，患者的病情緩解，再逐步告知其實情。

綜上所述，“表達清楚”這一要求適用于絕大部分醫(yī)患溝通情況，是實現(xiàn)有效醫(yī)患溝通的基本保障，因此本文將其視作第一級溝通的基本要求。

2? 第二級溝通

第二級溝通是在實現(xiàn)“表達清楚”的第一級基礎(chǔ)上，實現(xiàn)患者及其家屬對醫(yī)療過程的理解和配合。在某些疾病的預防或是慢性病的治療過程中，如果醫(yī)生僅做到表達清楚，患方也完全理解，但仍有可能因種種原因不遵醫(yī)囑、不配合治療[5]。因此為了實現(xiàn)醫(yī)療過程中醫(yī)患雙方的共同參與配合，就存在上升至第二級醫(yī)患溝通的必要性。

以下肢深靜脈血栓的預防為例。下肢深靜脈栓塞可見于外科手術(shù)后，其栓塞的脫落可誘發(fā)肺栓塞等而危及患者生命。為了預防其產(chǎn)生，必須要求患者在術(shù)后及時下床活動，這一點就必須獲得患者及其家屬的理解配合。因此在術(shù)前，醫(yī)生應(yīng)提前和患方交流適時下床活動的原因和必要性，從而實現(xiàn)上述第二級溝通。類似的，骨科手術(shù)后預防肌肉萎縮，高血壓等慢性病患者的長期規(guī)范用藥等都需要通過第二級溝通來實現(xiàn)醫(yī)患間的協(xié)同配合。

第二級溝通的重要性與第一級溝通相近似，理論上應(yīng)在所有醫(yī)患溝通的情況下實現(xiàn)。但在實際工作中，由于目前我國醫(yī)生工作負荷大，所接觸的患者又非常多，可能根本沒有時間和精力對每一名患者都實現(xiàn)相對費時費力的第二級溝通[6]。所以現(xiàn)階段的第二級溝通，可主要在上述疾病預防和慢性病控制等情況下完成。隨著整體醫(yī)療大環(huán)境的改善，再逐步推廣到所有的醫(yī)患溝通情境。

3? 第三級溝通

“有時是治愈，常常是幫助，總是去安慰”這是美國醫(yī)生特魯多的墓志銘，也深刻的詮釋了第三級溝通的內(nèi)涵。第三級溝通的要求遠在一二級之上，是指醫(yī)生能夠用真正的關(guān)心和同情來安慰、鼓勵患者。這要求醫(yī)生摒棄把患者只視為一個“生命體”的傳統(tǒng)生物醫(yī)學模式，而是把患者視為一個有血肉更有靈魂和情緒的人[7]。

當今醫(yī)療水平雖飛速發(fā)展，但仍有很多疾病尚難以完全治愈。對那些正飽受病痛折磨的患者，醫(yī)生的安慰和鼓勵，可能與軀體上的治療同樣不可忽視。

一位患有罕見心臟腫瘤的患者，在術(shù)后偶然獲知了自己的真實病情，瞬間精神崩潰想要自殺，拒不配合治療，第二天病情就再次加重。對于這樣一位本就病重又即將要出院的患者，主管醫(yī)生本可以多一事不如少一事而選擇視而不見。可是醫(yī)者仁心，該醫(yī)生依然同患者家屬一道，反復做其工作，并主動邀請患者的兒子到場，鼓勵患者就算是為了自己的孩子也得堅持下去。該患者終于被醫(yī)生的努力所打動，堅持了生的信念。類似的，曾有患兒被確診為低危型白血病，父母卻絕望準備放棄。接診兒科醫(yī)生也沒有坐視不管，而是通過反復多輪的安慰和勸說，終于讓患兒父母同意進行治療。身處類似痛苦境地下的患者，醫(yī)生的安慰和鼓勵，或許比冰冷的針頭和苦澀的藥片更讓人溫暖和釋然。換句話說，第三級溝通某種程度上更考驗的是醫(yī)者之仁心。即所謂將心比心，想象自身作為患者會做何考慮？處于什么心境？又最需要什么幫助？

特別需要強調(diào)的是，第三級溝通“總是去安慰”在危重患者的搶救過程中有時并不適用[8]。此時醫(yī)生對患者家屬仍應(yīng)主要采取第一級溝通，要重點向家屬說明患者目前疾病的嚴重性，而不是講搶救的所謂科學性或規(guī)范性，用自己搶救患者的實際行動來安慰家屬。

4? 總結(jié)

從本質(zhì)上來講，無論是表達清楚（第一級），使患者理解和配合（第二級）還是安慰鼓勵患者（第三級），都是為實現(xiàn)良好的醫(yī)患溝通而服務(wù)。但是在我國的實際臨床工作中，若試圖把醫(yī)患溝通的所有要求全都同時做到位，有時可能并不現(xiàn)實。所以該文的目的正在于嘗試通過三個等級的劃分，將有限的醫(yī)患溝通效率最大化，盡可能使溝通更為有針對性，從而實現(xiàn)更為有效的醫(yī)患溝通。但是不得不承認的是，該文中三級化醫(yī)患溝通模型的劃分本質(zhì)上是有姑息性的，也應(yīng)該是暫時的。因此在完成第一級溝通的基礎(chǔ)上，仍應(yīng)利用有限的時間和精力盡可能做好更高一級溝通。同時隨著社會的進步和醫(yī)療大環(huán)境的改善，最終每一次醫(yī)患溝通都應(yīng)該實現(xiàn)三級化溝通模式中的全部三個等級，從而實現(xiàn)真正理想化的醫(yī)患溝通。

[參考文獻]

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（收稿日期：2018-10-23）