4R隨訪管理在居家腹膜透析患者三元聯(lián)動延續(xù)護理中的應用

胡艷華　黃麗筠　魏萍

[摘要] 目的 探討基于三元聯(lián)動延續(xù)護理的4R隨訪管理模式在居家腹膜透析患者中的應用效果。方法 選取2017年2月—2018年5月該院腎內(nèi)科就診的126例居家腹膜透析的患者作為研究對象，隨機分為對照組（63例）和觀察組（63例），分別實施為其6個月的三元聯(lián)動延續(xù)護理和基于三元聯(lián)動延續(xù)護理的4R隨訪管理。結果 ①6個月的隨訪管理后，觀察組患者RAAQ、RABQ、MMAS-8量表得分均較之前顯著上升且顯著高于對照組（P<0.05）。②接受6個月的隨訪管理后，觀察組患者臨床狀態(tài)、營養(yǎng)狀態(tài)和溶質(zhì)清除情況的透析充分率均高于對照組（P<0.05）。結論 基于三元聯(lián)動延續(xù)護理的4R隨訪管理可以基本滿足可居家腹膜透析患者的延續(xù)護理需求，有助于保持患者的治療依從性、提高腹膜透析的效果，值得臨床推廣。

[關鍵詞] 尿毒癥;腹膜透析;居家患者;隨訪管理;4R模式;延續(xù)性護理

[中圖分類號] R473.2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2019）03（a）-0085-02

4R模式即將角色（role）、反應（reaction）、關系（relationship）、資源（resource）貫穿于管理工作中，可用于個體化干預、家庭治療、社區(qū)治療中，有助于院外延續(xù)性護理的實施[1]。該次研究以于2017年2月—2018年5月該院就診的126例居家腹膜透析患者作為研究對象，利用醫(yī)院-社區(qū)-家庭三元聯(lián)動延續(xù)護理平臺，實施4R模式隨訪管理，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

選取該院腎內(nèi)科就診的終末期腎且居家腹膜透析的患者作為研究對象。納入標準：①符合在末期腎病的診斷標準和腹膜透析的指征;②年齡>18周歲;③預計在在觀察期間可以進行規(guī)律、連續(xù)的不臥床腹膜透析;④知情同意，自愿參加。排除標準：①其他重大疾病（腫瘤、重癥感染、重要器官功能衰竭、重度癡呆等）終末期或進展期;②精神狀態(tài)和認知功能不足以配合干預措施者;③接受血液透析或腎移植者。符合納入和排除標準的共計126例;平均年齡（45.6±4.8）歲，男77例，女49例，病程1～15年，平均病程（5.2±2.5）年，慢性腎小球腎炎57例、原發(fā)性腎病18例、高血壓腎病39例、糖尿病腎病者18例。隨機分為對照組（63例）和觀察組（63例），兩組患者一般臨床資料差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.2? 方法

1.2.1 對照組護理方法? 利用醫(yī)院-社區(qū)-家庭三元聯(lián)動延續(xù)護理平臺，在對照組患者中實施三元聯(lián)動延續(xù)護理，包括多平臺共享患者病歷信息、就診時調(diào)查患者延續(xù)性護理需求、醫(yī)院-社區(qū)平臺及時發(fā)布延續(xù)護理動態(tài)公告、共識護理團隊專家信息便于患者咨詢、上級醫(yī)院遠程護理門診或會診、建立護患微信群或微信平臺、微信群內(nèi)更新健康知識、醫(yī)院-社區(qū)雙向聯(lián)動培訓等[2]。

1.2.2 觀察組護理方法? 在三元聯(lián)動延續(xù)護理的基礎之上，額外對觀察組患者實施4R 隨訪管理，包括：①準備階段。利用護理平臺優(yōu)勢和模塊功能，建立包括專科護士、社區(qū)護士、社區(qū)醫(yī)務人員在內(nèi)的隨訪管理小組，并通過醫(yī)院-社區(qū)雙向聯(lián)動培訓完善好對小組成員的培訓。之后社區(qū)醫(yī)務人員負責對患者的隨訪、協(xié)調(diào)組織工作;專科護士負責對患者的自我管理教育和跟蹤評價護理效果[3]。②評估階段。通過護理平臺的資料共享功能，了解患者信息，并預設訪談提綱，采取當面訪談的方式，調(diào)查患者對延續(xù)性護理服務的需求，評估患者的生理、心理、社會功能，在交流過程中對患者予以心理疏導并誘導患者主動參與管理討論和自我決定，制定護理目標[4]。③介入階段。充分發(fā)揮門診、家庭、電話、團體隨訪4 種形式隨訪的作用。以布置作業(yè)的形式誘導患者在家庭中自覺完善自我管理行為;利用平臺的動態(tài)公告和知識庫模塊功能，為患者在線提供解決問題的新方法和自我管理的新經(jīng)驗，提高患者自我管理能力;個人訪談中，誘導患者充分放松、甩開思想包袱、進入角色并毫無保留地提供真實信息;團體隨訪中通過場景設計，反映患者的共性問題，并鼓勵患者進行體驗、感知和反饋反應。

1.2.3 觀察指標? 兩組患者均接受為期6個月的延續(xù)性護理和隨訪管理，比較兩組患者管理前后的用藥依從性、腹膜透析充分性、飲食依從性等指標變化情況。

1.3? 觀察量表

（1）用藥依從性：應用Morisky服藥依從性問卷（MMAS-8）（中文版）進行評價，1～7項為是非題，答是得1分，第5項反向計分，第8項按照符合程度評0～1分，得分越高提示用藥依從性越好。

（2）腎臟病飲食依從性量表，分為依從態(tài)度和依從行為兩大維度（分別以態(tài)度量表RAAQ和行為量表RABQ評價），其下又分為9個小維度和51個條目，得分越高提示飲食依從性越好。

（3）腹膜透析充分性的智能評價量表，包括：①臨床狀態(tài)：29分以上為透析充分;②營養(yǎng)狀態(tài)：1分為透析充分;③溶質(zhì)清除狀況：尿素清除指數(shù)（Kt/V）>1.7且肌酐清除率（Ccr）>50 以上為透析充分。

1.4? 統(tǒng)計方法

數(shù)據(jù)導入SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計學分析。所有計量資料均以均數(shù)±標準差表示;計數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗;兩組間的計量資料（x±s）采用t檢驗，所有統(tǒng)計數(shù)據(jù)均行雙側(cè)檢驗;P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2? 結果

2.1? 患者前后用藥、飲食依從性的比較

具體結果如表1所示，可見管理開始前，兩組患者的用藥、飲食依從性差別不大;接受6個月的隨訪管理后，觀察組患者RAAQ、RABQ、MMAS-8量表得分均較之前顯著上升（P<0.05）且顯著高于對照組。

2.2? 患者腹膜透析充分性的比較

具體結果如表2所示，可見，接受6個月的隨訪管理后，觀察組患者臨床狀態(tài)、營養(yǎng)狀態(tài)和溶質(zhì)清除情況的透析充分率均高于對照組（P<0.05）。

3? 討論

腹膜透析是近年來逐漸盛行的腎臟替代治療方法之一，相較于血液透析，其具有操作方便、可居家完成透析等優(yōu)點[5]。但在大部分居家腹膜透析患者中，護理服務沒有及時到位，往往由患者或家屬獨立完成操作，缺乏醫(yī)護人員的監(jiān)督管理與隨訪互動，不利于患者堅持良好的治療依從性[6]。三元聯(lián)動延續(xù)護理是通過建立共享的信息化平臺，促進了專科醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院和患者家庭之間的三方聯(lián)動，具有成本低廉、方便快捷等優(yōu)勢，在院外延續(xù)性護理中的應用日益廣泛[7]。4R 模式即將角色（role）、反應（reaction）、關系（relationship）、資源（resource）貫穿于管理工作中，可用于個體化干預、家庭治療、社區(qū)治療中，有助于院外延續(xù)性護理的實施。

該次研究中，在126例居家腹膜透析中實施了三元聯(lián)動延續(xù)護理，并在其中63例患者中應用了基于4R模式的隨訪管理，通過準備、評估、介入3個階段的隨訪管理，成功地解決了居家腹膜透析患者的大部分問題，取得了良好的效果，使患者飲食、用藥依從性和居家腹膜透析的效果都得到了明顯提高，與一些其他類似研究結論大致相似[8]。

綜上所述，基于三元聯(lián)動延續(xù)護理的4R隨訪管理可以基本滿足可居家腹膜透析患者的延續(xù)護理需求，有助于保持患者的治療依從性、提高腹膜透析的效果，值得臨床推廣。

[參考文獻]

[1]? 孫淑娟.格列美脲與二甲雙胍治療2型糖尿病的臨床觀察[J].吉林醫(yī)學，2014，35（5）：948-949.

[2]? 龔燕平，李春霖.老年2型糖尿病不同降糖藥物應用及特點[J].中國實用內(nèi)科雜志，2011，31（8）：581-583.

[3]? 朱柏樂.格列美脲與二甲雙胍聯(lián)合對于2型糖尿病患者游離脂肪酸與胰島素抵抗的影響[J].海南醫(yī)學院學報，2015， 21（3）：360-361，365.

[4]? 程靜.4R隨訪管理在居家腹膜透析患者三元聯(lián)動延續(xù)護理中的應用[J].全科醫(yī)學臨床與教育，2018（1）：107-110.

[5]? 黃麗筠，呂佳檬，胡艷華.居家腹膜透析患者的延續(xù)護理服務[J].健康之路，2017（3）：184-185.

[6]? 徐春華，廖玉梅，高敏，等.精細化管理在腹膜透析患者護理中的應用[J].罕少疾病雜志，2016，23（4）：36-37.

[7]? 馬曉娜，范鳳燕，劉霞，等.延續(xù)護理對居家腹膜透析患者營養(yǎng)狀態(tài)的影響[J].心理醫(yī)生，2016，22（11）：192-193.

[8]? 姚玲芝，董紅敏，金秀芳.分層管理在腹膜透析患者隨訪中的應用[J].中醫(yī)藥管理雜志，2018（2）：31-32.