醫院不慎！69位患者感染丙肝

辛穎

每一位醫務人員工作中“偶然”的僥幸，最終匯成了這場“必然”的悲劇。

2019年4月，廣東順德一醫院腸病毒院內感染暴發，5名新生兒死亡。一個月后，江蘇省東臺市人民醫院又一次大規模醫院感染呈現在公眾面前，截至記者發稿已確認有69例血液透析患者感染丙肝病毒。專家組調查認定，是因醫院院內感染管理制度落實不到位等原因造成。

東臺市衛健委介紹，5月13日發現丙肝病毒疑似院內感染后，對在東臺市人民醫院進行血液透析治療的161名患者進行篩查，5月16日篩查結果顯示，共有69人感染丙肝病毒，其中男性50人，女性19人，年齡最大者77歲，最小者26歲。

事實查清后，東臺市人民醫院黨委書記、院長殷衛國和分管副院長宋小平被直接免職，共給予16名相關責任人不同程度問責處分。

醫院感染并不罕見。在醫療機構中，短時間內發生3例及3例以上同種同源感染病例的現象，即被視為醫院感染暴發，這也是醫院感染監控標準。

多位醫院感染防控專家向《財經》記者表示，沒有人能夠將醫院感染降為零，這是一個專業性極強且復雜的醫學“戰場”，但如此規模的丙肝病毒醫院感染暴發，其中必然存在嚴重的人為“漏洞”。

《財經》記者梳理近年來的醫院感染暴發事件發現，醫院院長等第一負責人多被直接免職，最嚴重的涉案者甚至被刑事處罰。然而，雷霆手段之下，卻仍發生如此嚴重的感染事件，也是源于醫院內感染防控存在諸多漏洞。

層層防控卻節節潰敗

與此次東臺市人民醫院院內感染暴發原因類似，此前廣東南方醫科大學順德醫院的感染事件，國家衛健委就通報認定，“是因為醫院管理工作松懈，醫院感染防控規章制度不健全、不落實，未按規定報告醫院感染等造成的一起嚴重醫療事故”，順德醫院存在感染專職人員配置不足、監管培訓和醫院感染暴發演練不到位、醫院感染防控意識和意愿不強等問題。

醫院感染，指住院病人在醫院內被感染，包括在住院期間發生的感染和在醫院內獲得出院后發生的感染。

此次事件涉及的東臺市人民醫院血透科感染，早在官方正式調查結果出來之前，業內就有消息流傳，是由于不同患者共用“肝素”注射器導致的大規模感染，而這一違規操作也曾出現在2016年陜西省商洛市鎮安縣醫院的血透患者丙肝感染事件中。

醫院院內感染管理制度落實不到位，這幾乎是近年來院內感染暴發調查結果中出現頻率最高的原因，然而往往無法精準定位導致感染的操作環節。

最終，此次專家組調查結果明確否認了有一次性耗材重復使用的情況，但也并未給出具體原因。

經專家組認定，該事件主要原因是由于醫護人員手部衛生消毒、透析時所使用的相關設備消毒以及透析區域消毒措施執行不規范造成的；血透室人力資源配置不足；且丙肝病人血透隔離區與正常透析區存在通道共用。

“專家組在醫院檢查出感控操作漏洞很容易，但是找出真正的問題環節卻很難。尤其當暴發規模擴大，證據鏈逐漸斷裂，想要找到最初的源頭十分困難。”上海市瑞金醫院感控科主任倪語星對《財經》記者說。

實際上，難以抽出線頭，這一方面是醫院感染的復雜性，另一方面也與“一線”監測不及時有關。而最好的防控醫院感染擴大的機會都掌握在各科室一線臨床人員的手中。

北京市某三甲醫院感控科主任對《財經》記者說，“短時間內3人同源性感染即認定為院內感染暴發，因此同一科室有兩人出現相同癥狀時，就應該提高警惕，但不是所有醫務人員都有這樣的意識。”

此次醫院感染暴發，各方對發現時間的表述略有出入。東臺市衛健委接受中國之聲采訪時介紹，4月22日，醫院發現首個感染丙肝病例，5月13日，又發現一例，并在確診后的5月16日上報。但據《財新》報道，有患者家屬表示，3月即有感染情況發生。

按規定，10例以上的醫院感染事件為重大突發公共衛生事件，事故發生兩小時內即應由事故發生單位向縣級人民政府報告，并逐級上報到國務院。

東臺市衛健委對《財經》記者表示，本次事件我們是嚴格按規范上報的，并且衛健委對轄區內醫院感染控制檢查，每年不少于兩次。

漏報頗多

根據世界衛生組織（WHO）的研究報告，發達國家醫院感染患病率為8.5%，中低收入國家醫院感染患病率顯著增高，約為15.5%。

有一位業內人士向《財經》記者介紹，目前中國沒有全國范圍的醫院感染發病率統計，而各省的統計標準不一，數據普遍低于國外5%-10%的感染率。2018年，北京市院內感染發病率約在4%，上海約在3%（占全部住院患者的比例）。

統計數據可能存在偏差，也和現在通用的《醫院感染診斷標準》仍是2001年出臺的有關，“有些醫院使用的是美國2009年出臺的醫院感染檢測診斷標準，但這樣的醫院也不多”。

上述三甲醫院科主任對《財經》記者分析，“醫院感染防控的一些要求僅是原則性的，具體到實踐每一個環節中如何落實才能達到效果，需要臨床根據循證進一步細化。”

國家衛健委醫院管理研究所醫療政策研究部主任董四平曾于2019年5月對媒體表示，目前，中國院感報告率和實際發生率之間有很大差異，漏報問題很嚴重，差不多相差7倍多。

近年的公開資料顯示，中國醫院感染發病率仍明顯高于歐美發達國家水平，呼吸機相關性肺炎發病率約為美國的5倍。

4月廣東省南方醫科大學順德醫院院內感染暴發，未按規定報告感染情況，院長被免職，該院被取消三甲資格。

國家衛健委醫政醫管局副局長焦亞輝在5月14日公開強調，有相當一部分醫院管理者對感染防控工作的認識，還停留在“無過即是功”“只有投入沒有產出”的層面。要加強院感信息公開，及時預警院感風險，及時查找風險原因，防范感染聚集和暴發事件的發生。

為確保院內感染案例不被漏報，衛健委近日發布文件，提出要建立完善的國家級、省級、醫療機構三級感染監測控制體系。

國家衛健委婦幼司相關負責人告訴《財經》記者，對于新生兒的院內感染密切關注并配合醫政醫管局的工作，目前沒有對醫院感染發病率的數據進行統計。

主動投入院內感染控制

就69名丙肝感染者的救治工作，東臺市衛健委向《財經》記者介紹，目前的治療方案是使用“擇必達”藥物進行抗病毒治療。其中，11名轉氨酶高于200的病人，入院治療。另外58人進行門診治療。

在救治期間所產生的費用由院方承擔。不過，醫院也并不需要承擔所有支出。東臺市大病醫保管理機構工作人員告訴《財經》記者，城鎮職工醫保的未退休參保人員，丙肝住院治療費用，醫保報銷比例可達80%。

而對于這場“飛來橫禍”，除了免費治療之外，院方公告中暫未涉及賠償內容。

“如果不是醫院感染暴發，監管部門公開責任認定，在普通的院內感染中，是很難有證據證明患者的感染是由醫院失職導致的。”浙江鑫目律師事務所章李向《財經》記者分析，感染者有權依據侵權責任法等規定訴請民事賠償，可以治愈的患者，應當賠償護理費、誤工費、營養費、交通費及精神損害賠償金等，為治療和康復支出的合理費用；針對無法完全治愈、最終造成肝功能損害的患者，還應根據其人身損害傷殘等級賠償患者的殘疾賠償金。

無論此事件最終醫患雙方是否能夠和解，但可以確定院內感染防控將會受到衛生監管系統的關注。

在醫院感染防控科工作的一位人士告訴《財經》記者，近幾年，開始主動參加一些衛生經濟學的會議和培訓，為了讓院領導知道增加院內感染防控投入的重要性，她必須要詳細測算出每增加一例院內感染，對醫院床位周轉的影響、成本的增加、收入的減少等，所有這些利益權衡都要化成一個實際的數字，擺在院領導面前，而不僅是監管機構一疊疊的文件。

這一方式正在被諸多醫療機構采用，醫院獲益良多。

南京醫科大學第一附屬醫院副主任醫師陳文森在其文章中介紹，選取12所醫院255個病例和對照研究，結果顯示，每發生一例呼吸機相關肺炎后肺炎患者（VAP），患者需多支出10萬多元，多在ICU住11.72天，多住院15.53天。而每控制好一例感染，ICU可以多收治0.76例新患者。2015年相對于2014年，預防VAP345例，醫院和患者的總收益為0.61億元。

然而，即使這樣精確的測算也未必能受到足夠的重視。“在感控科的同業會議上，經常聽到醫院領導不重視、資金投入不夠這類反饋。”倪語星坦言，這一情況在改變，但還遠遠不夠。

2018年12月，江西南昌兩家洗滌中心被爆出“混洗帶血床單”，其所承擔的20多家醫院床單、病號服、手術服等醫用品違規清洗，不僅沒有按照科室分開的要求，將各類全部混在一起，洗滌時間也大大縮短，消毒溫度未能達標。

中歐國際工商學院衛生管理與政策中心主任蔡江南在接受《財經》記者采訪時表示，醫院在消毒問題上始終不夠重視，原因之一就是在消毒這種環節上壓縮成本。

醫院感控的投入體現在各個科室的方方面面，這絕不僅是某一科室空間規劃的改良、提高人員配比等就能解決的問題，如何配比有限的人、財、物，對醫院管理者也提出更高的要求。

倪語星介紹，“美國控制醫院感染發病率的策略之一，就是醫保支付的調節。對于一些明顯、確定的人為操作導致的醫院感染，如導管感染，醫保和商業保險都不予以賠付，由此產生的治療費用必須由醫院承擔，因此醫院有強烈的動力控制院內感染。”

實際上，中國監管機構的多項舉動，也都在增加醫院對院內感控投入的動力。

在廣東順德醫院感染事件后，國家衛健委即出臺新規，強調醫療機構需為開展感染監測提供物資、人員和經費保障。尤其是不能以控制成本和支出為由，擠占、削減費用，影響預防措施的落實。在對醫療機構進行等級評審、績效考核、評優評先等工作時，需將感染防控工作作為“一票否決”項，納入考核評價標準。

近日，國家醫保局也將在30個城市推行DRGs醫保支付改革試點，即按病種付費。“這會促進醫院控制院內感染，因為一個病種醫保只給固定的費用，一旦發生院內感染暴發，其他諸多的控制成本措施可能就白做了，超出的費用還要由醫院自己承擔。”上述業內人士說。

中國自1986年開始建立醫院感染防控體系，從醫務人員不知感控為何物，到每家醫院必備感控科室且承擔管理職能，從護士徒手抹灰檢查衛生到嚴密監測精確檢驗，中國感控發展30多年來很多重要的變化都是醫院感染暴發事件推動的，2002年的非典、2008年的甲流，以及2016年首例因院內感染事件導致醫務人員被判刑。而隨著人們對健康要求的提高，“超級真菌”等疾病譜變化提出新的挑戰，醫院感染防控管理的提升迫在眉睫。