腹腔鏡聯合膽道鏡膽總管探查一期縫合術治療膽總管結石的療效觀察

張學文 朱應乾 黃榆友 任曉斌 王宇

（銅仁市人民醫院肝膽外科 貴州 銅仁 554300）

膽總管結石是肝膽外科膽道常見疾病之一，當下臨床針對本病的治療，以探查取石手術為主。伴隨著微創技術的發展與內鏡設備的完善，腹腔鏡膽總管探查術（LCBDE）在膽總管結石治療中應用范疇不斷拓展。LCBDE術后常規留置T管影響患者日常生活活動，且T管拔除后可能誘發感染、水腫等多種并發癥。最近幾年中，LCBDE一期縫合術在國內外臨床上有所應用，且取得的效果較為理想。但關于LCBDE術后采用一期縫合還是T管引流，臨床學者爭議不斷。本文旨在探討腹腔鏡聯合膽道鏡一期縫合治療膽總管結石的價值，以期對疾病臨床治療提供一定借鑒。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年12月—2018年12月收治的50例膽總管結石患者，均在腹腔鏡聯合膽道鏡霞下治療。①納入標準：符合膽總管結石臨床相關診斷標準[1]，結石直徑＜3cm，膽總管直徑≥8mm；②排除標準：除膽總管結石外，還合并其他部位的膽管結石，凝血功能障礙，肝腎功能不全及拒絕配合本次研究者。分為（A組、B組）兩組，每組各25例，A組男女構成比為14:11；年齡（55.7±7.4）歲；膽總管結石直徑（1.6±0.3）cm。B組男女構成比為3:2；年齡（54.6±7.5）歲；膽總管結石直徑（1.5±0.2）cm。A、B兩組患者以上基本資料經比較，無明顯差異（P＞0.05）。

1.2 方法

所有病例術前均給予腹部B超、CT或核磁共振等影像學檢查，確診為膽總管結石，兩組患者均接受LCBDE治療。A組術后留置T管引流，具體是在取石后，結合膽總管內徑選用型號適宜的T管，將其置入膽總管中，選用4-0可吸收線間斷式縫合膽總管切口，T管由右上腹部穿刺孔處引出，將引流管放置在網膜孔處經肝下從右側腋前孔導出。B組膽總管給予4-0可吸收線一期縫合。具體步驟如下：首先，患者取頭高腳低左傾位，用四孔法操作，分離膽囊管，用血管夾夾閉但不切斷，牽拉膽囊，外顯膽總管。其次，結合結石大下在膽總管前壁無血管覆蓋區段電切做切口，盡量吸除膽總管中的膽汁。由劍突下Trocar放入膽道鏡，探查膽總管，確定結石部位后，再經膽道鏡操作道放入取石網籃取石，如遇結石較大，切口無法取出時，則經膽道鏡操作道放入液電碎石儀碎石，將結石碎細后再取出。再次利用膽道鏡探查肝內膽管、肝總管、膽總管確定無存在狹窄、結石殘留等情況后，用4-0可吸收線連續或間斷式縫合膽總管切口，邊距與針距約為2～2.5mm。最后，對腹腔進行沖洗，盡量將腹腔中殘留液完全吸除，予以電凝止血，術后引流管放置位置與方法同A組。

1.3 統計學方法

本實驗使用SPSS22.0軟件包，對計量資料使用t檢驗，計數資料采用卡方檢驗。當P＜0.05時，提示差異有統計學意義。

2.結果

2.1 治療基本情況比較

B組術后住院時間短于A組（P＜0.05）；但兩組患者手術時間、肛門排氣時間經比較，無顯著差異（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療基本情況比較（±s）

表1 兩組患者治療基本情況比較（±s）

組別 n 手術時間（min）肛門排氣時間（h）術后住院時間（d）B組 25 87.4±20.7 29.2±20.7 7.4±4.2 A組 25 95.1±22.4 37.0±26.5 11.1±6.5

2.2 術后鎮痛藥物使用與并發癥發生情況比較

B組術后鎮痛藥物使用率與總并發癥發生率分別為12.0%、8.0%，A組以上兩項指標分別為32.0%、20.0%，兩組患者術后鎮痛藥物使用率有顯著差異（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術后鎮痛藥物使用與并發癥發生情況比較[n（%）]

3.討論

膽總管結石為臨床上常見疾病之一，對患者工作與日常生活活動均造成不同程度的影響。最近幾年中，伴隨著人們生活方式與飲食結構的巨大改變，膽總管結石的發病率有逐年上升的趨勢，針對膽總管結石，手術治療是主要方法，制定安全有效的手術治療方案，對促進患者康復，優化生存質量有很大現實意義。

目前，LCBDE在膽總管結石治療領域有廣泛應用，其能提升取石、清石效率的有效辦法之一，術后放置T管引流的目的是抑制膽道內壓上升，進而降低膽漏發生的風險，具有時間短暫、術后患者身體各項機能恢復快速、患者治療滿意度高等優勢。但T管留置期間會造成患者大量膽汁丟失，造成電解質紊亂，且易干擾患者術后日常生活活動，造成諸多不便，影響生活質量，故此廣泛推行存在一定局限性。而一期縫合治療方法應用時無需放置T管引流，降低對患者造成的創傷，對患者術后康復具有明顯的促進作用，有助于降低術后患者并發癥發生的風險[2]。

雖然腹腔鏡聯合膽道鏡一期縫合具有安全度高、可行性強的特點，且能一次性處理膽囊結石合并膽總管結石的問題，但當下臨床尚未對其適用證做出統一標準。回顧本次的研究歷程，筆者認為LCBDE一期縫合應遵循如下幾點適用證：①術前影像學檢查確診為膽總管結石，不伴有肝內膽管結石；②膽管下部通暢，Oddi括約肌功能正常；③利用膽道鏡數次探查后，確保膽總管結石已完全取出[3]。

在本次研究中，與T管引流相比較，腹腔鏡聯合膽道鏡一期縫合治療膽總管結石，療效更為理想，但術后并發癥難以完全避免，特別是膽漏發生率較高，臨床醫生應嚴格把控手術適應證，以將一期縫合治療的實用價值充分發揮出來。