西方社區精神康復理論
——復原理論：背景、概念、過程與原則*

劉 芳

曲靖師范學院法律與公共管理學院，云南 曲靖 655011

自20世紀末復原概念發展以來，三十多年過去了，該模式已經成為西方社會占主導的精神健康服務模式，“近10年來，復原的概念是美國和國際間最重要的概念，有關文章、研究和辯論多得不可勝數，除了美國本土的文獻外，還有不少來自英國、加拿大、澳洲、紐西蘭、歐洲各國，甚至日本、韓國等。”[1]但在國內精神康復界的發展卻明顯滯后。

一、理論背景

復原的概念在20世紀末開始在美國精神康復界盛行，意思是以案主的復原能力作為出發點，作為精神康復的重要目標。2002年，美國總統喬治.布什任命精神健康新自由委員會革新美國的精神健康服務體系，指出精神健康改革的最終目標是促進復原(promote recovery)，這是聯邦政府首次堅定這一信念：對每一個遭受精神疾病的人來說復原是可能的。這標志著精神康復從傳統醫學模式(其重要特點之一是關注精神疾病癥狀減輕)到現代醫學模式的重大轉變。

復原作為一個精神健康理念，其出現基于兩大來源：一是社會精神康復運動(psychosocial rehabilitation movement)，目前主要指的是精神康復；二是精神健康倡導運動(mental health advocacy movement)。精神康復運動始于20世紀40年代，一幫出院病人他們成立的一個叫做“我們不在孤單”的自助組織，其隨后發展為第一個會所服務項目“泉屋”(Fountain House)。精神康復將重點集中在這樣一個事實，精神疾病影響人們生活的方方面面。因此緊緊依賴于對癥狀的診斷和識別來評估服務使用者的需要與治療是遠遠不夠的。精神康復強調社區的重要作用，消費者的聲音以及個別化的服務計劃。[2]精神康復發展了這樣一個理念，從注重精神疾病患者軀體康復到社會功能恢復的轉變。復原則被視作服務使用者主導和掌握自身生活(包括工作、住房、社會關系以及再創造)的一種能力，精神康復服務強調居住在社區中的精神病人的價值，這一理解改變了以往注重治療目標的精神疾病服務方式。

復原理念形成的第二個主要因素是精神健康倡導運動，特別是對精神健康領域一度產生深遠影響的消費者運動(Consumer movement)。1970年許多曾一度被視為被動接受治療的服務使用者開始表達他們的精神疾病經歷。在1960s的公民人權運動的刺激下，服務使用者譴責醫學的建立使精神疾病的康復變得緩慢和無望。他們指責精神衛生系統的不足和混亂，并主張他們在自身精神復原中的主導地位。正如Deegan所宣稱的那樣“復原的概念源于’精神病人是人’這樣一個簡單而深刻的認識。精神疾病的復原區別于一般意義上的康復，不再是簡單關注精神癥狀的控制、減少和治愈，而是病人重構其生活以適應疾病。

總之，消費者運動對復原模式的影響可以概括為以下5個方面：主張增強社區支持以幫助精神疾病患者康復；消費者運動促使人們關注精神疾病患者在心理、社會和精神方面的健康發展的要求；讓人們看到從整體的視角幫助精神疾病患者康復的可能性；關注精神疾病患者的主觀經驗和感受，使之成為理解精神疾病患者康復不可缺少的部分；消費者運動所強調的自助的理念與復原模式的宗旨是一致的，它為平衡內部主觀經驗和外部客觀結果提供具體的解決方案。[3]

二、復原的概念

精神康復中“復原”這一概念目前尚未形成統一的定義。藥物濫用與精神健康服務部曾將精神健康復原定義為“個人提升自身健康、獲得幸福、過有意義的生活以及全面實現自身潛能的過程。”[4]

Anthony界定：復原是一個深層化個人獨特的過程，在這個過程中，有關案主的人生目標、態度、感受、角色和技能都有所概念，這是一個讓案主自己能夠去過一個滿足、有希望的生命歷程，縱使有諸般的限制，復原是案主生命和人生意義方向的重整，這個重整的意義和層次，遠比精神病的標簽和過程來得深遠。從Anthony的界定來說，復原具備三大特質，一是個人深層獨特的經歷，二是生命歷練的重整，三是人生意義方向的深遠影響。

童敏認為，復原模式將精神病患者視作完整的人，強調需求本位，各項獲活動設計安排圍繞精神病人需求展開。[5]復原概念區別于傳統康復概念，后者是指在非正常化的環境處遇中(指醫院)由醫生負責提供的、以治療為核心的有限的精神健康服務，而復原則是在正常化的環境處遇(指日常生活場景)為精神疾病患者提供的基于需求本位的各類精神健康服務，強調患者的主體性與主導性，他們自身確定改變的目標與方向以及路徑，服務提供者扮演的是協助者的角色，協助精神疾病患者滿足健康發展的要求以及提供必要的技能訓練。復原是精神疾病患者在多個層面上的發展過程，是通過積極的、支持性的和增權的外部環境重建健康、能動的自我的過程。[6]

三、復原的過程及原則

Strauss、Hafez、Lieberman和Harding曾經用兩年的實踐，對28個精神病人士復原的過程中，總結了復原過程的幾個原則[7]：

原則一：復原并非是一個直接和直線的過程；

原則二：復原的過程有不同的階段(反應、改變和極限)

原則三：復原的過程就像爬山一樣，充滿不同的起伏

原則四：病情時間拖得越久，復原的脆弱性就越強

原則五：環境會對復原有所回應，如包容或者后退

原則六：有關環境對復原的回應只有其慣性和程序的過程

原則七：案主在復原中的角色和參與是非常重要的

原則八：環境回應和個人行為的交互影響-意義的重拾。

2004年美國將復原模式確定為全國精神健康服務改革的目標，并明確了有關復原概念的10大原則，以此作為精神健康服務應堅持的守則，這10條守則主要是：

1.自我指導(self direction)，即由精神疾病患者自己引導、選擇、決定和實踐復原的具體方式和途徑；

2.個別化及以個體為本(Individualized & Person centered)，即依據精神疾病患者自身不同的能力、抗逆力、需要和經驗等選擇不同的多元的發展路徑；

3.賦權(empowerment)，即精神疾病患者有權參與各種決定并且做出選擇；

4.全人視角(Holistic)，即復原過程設計精神疾病患者的整個生活，包括精神精神、身體、靈性和社區等不同方面；

5.非直線的過程(Non-Linear)，即復原的過程不是一步一步的直線發展的過程，而是伴隨著挫折的不斷學習過程；

6.能耐取向(Strengths Based Orientation)，即復原注重各種能力、抗逆力、

7.朋輩支持(Peer Support)，即相互支持對精神疾病患者的復原起著重要作用，包括經驗型的知識和技能的分享以及社會性的學習；

8.尊重(Respect)，即對精神疾病患者采取接納和欣賞的態度，包括維護他們的權利、消除社會歧視與污名。這些是實現復原的關鍵；

9.責任(Resbonsibility)，即精神疾病患者具有照顧自己喝尋求復原的責任；

10.希望(Hope)，即復原提供了尋求未來美好生活的基本信息和發展要求。

資料來源：Department of Health and Human Services(2004).National consensus on mental health recovey(Rockvile，MD：Substance Abuse and Mental Health Services Administration)

四、結語

顯然，復原為本概念的邏輯是把精神病患者當作一個完整的人在對待，重視他們的價值和有尊嚴的生活，從而去尊重他們的權利、明白他們的需要，接納他們的限制和痛苦，給予他們足夠的支持、鼓勵和關愛，幫助他們面對困難和挑戰，盡量讓其在社區過正常化的生活。這種新的精神健康服務模式以復原患者的生活、回歸社會為目標，將患者視為康復過程中的主體，以人為本，將精神病人的改變和康復看成是一個漫長而復雜的過程，重視人的權利與倡導，對現有的精神健康服務有著重要的指導意義。