三黃軟膏預防性護理甘露醇快速滴注致靜脈炎的臨床觀察

齊雪麗 王睿 羅華送

[摘要] 目的 觀測院內制劑三黃軟膏外敷預防性護理甘露醇快速滴注所致靜脈炎的臨床療效和滴注過程中靜脈刺激的疼痛情況。 方法 選取2016年1月～2017年4月我院推拿科收治需使用靜脈留置針連續輸注甘露醇的腰椎間盤突出癥或神經根型頸椎病急性期患者90例，隨機分為兩組：對照組45例，采用常規護理干預;治療組45例，在對照組基礎上加用三黃軟膏外敷防護方案。輸液4 d后觀測兩組患者靜脈炎發生嚴重程度和滴注過程中疼痛評分。 結果 本次試驗共納入患者90例。根據靜脈炎4級評價標準，治療組患者靜脈炎程度及發生率均優于對照組，疼痛評分治療組亦有明顯優勢，差異均有統計學意義（P<0.05）。 結論 三黃軟膏外敷能有效預防性護理甘露醇所致靜脈炎的發生率，并降低局部疼痛程度。

[關鍵詞] 三黃軟膏;甘露醇;靜脈炎;預防

[中圖分類號] R473.5? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）09-0142-04

[Abstract] Objective To observe the clinical efficacy of external application of hospital-developed Sanhuang ointment for preventive nursing of phlebitis caused by rapid infusion of mannitol and the pain of venous stimulation during intravenous drop. Methods A total of 90 patients with lumbar intervertebral disc herniation or acute stage of cervical spondylotic radiculopathy requiring continuous infusion of mannitol by intravenous catheter in the massage department of our hospital from January 2016 to April 2017 were selected，and randomly divided into two groups. 45 patients in the control group were given routine nursing intervention; 45 patients in the treatment group were further given the protection protocol of external application of Sanhuang ointment on the basis of the control group. The severity of phlebitis and the pain score during intravenous drop were observed in both groups after 4 days of infusion. Results A total of 90 patients were included in the test. According to the four-grade evaluation criteria of phlebitis， the degree and incidence of phlebitis in the treatment group were better than those in the control group. The pain score in treatment group also had obvious advantages， and the differences were statistically significant（P<0.05）. Conclusion External application of Sanhuang ointment has an effective preventive nursing of the incidence rate of phlebitis caused by mannitol and reduce the degree of local pain.

[Key words] Sanhuang ointment; Mannitol; Phlebitis; Prevention

椎間盤突出引起的硬膜囊受壓或側隱窩狹窄會引起相應節段的神經根組織水腫，出現劇烈疼痛、麻木等腰突癥或神經根型頸椎病急性期癥狀。甘露醇聯合地塞米松消炎脫水治療，以緩解神經根水腫，是臨床常規治療方案。但甘露醇因其藥物濃度高、微粒大，使用中又強調快速滴注，常引起靜脈穿刺部位出現紅腫熱痛、甚或條索狀物形成的靜脈炎[1]。特別是部分高齡或糖尿病患者，靜脈炎發生率更高[2]。該病不僅給患者帶來疼痛、緊張和輸液恐懼等不良體驗，也為后續穿刺帶來難度。而詳細了解以甘露醇為代表的高滲性靜脈注射藥物的理化特征，預防該藥物可能產生的并發癥，是每一位護士均需具備的臨床知識，亦有責任降低靜脈炎的發生率，保證患者接受適當和及時的治療，以確保整體療效。所以除采用靜脈輸液的常規護理手段外，如何有效發揮中醫護理的優勢也有重要的實踐價值。前期研究已證實，我院院內制劑三黃軟膏外敷具有促進局部氣血運行，兼具活血散瘀和疏通經絡作用[3-4]，即刻外敷對留置針所致靜脈炎有明確的預防效果，可降低該并發癥的發生率，減輕靜脈損傷程度，作用效果持久，患者舒適度佳[5]。本研究將三黃軟膏作為對甘露醇所致靜脈炎防治護理對策的主要方法，取得良好臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月～2017年4月我院推拿科收治需使用靜脈留置針連續輸注甘露醇的腰椎間盤突出癥或神經根型頸椎病急性期患者90例。使用SPSS 19.0計算機軟件生成隨機數字表，放入不透明的信封行分配隱藏，非臨床操作人員采用短信通知分組的方式，將納入對象隨機分成兩組，各45例;其中治療組男26例，女19例;平均年齡（56.79±18.72）歲。對照組男22例，女23例;平均年齡（51.28±16.31）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 病例選擇

納入標準：符合腰椎間盤突出癥[6]及神經根型頸椎病[7]診斷標準;急性發病或癥狀反復急性加重≤7 d;年齡18～65歲，男女不限。排除標準：糖皮質激素相關禁忌證患者，包括活動性消化性潰瘍、新近胃腸吻合手術、骨折、創傷修復期、腎上腺皮質功能亢進、嚴重高血壓、糖尿病及抗菌藥不能控制的感染。

1.3 治療方法

對照組：按操作流程選擇彈性好、易固定的上肢靜脈進行留置針穿刺，保證一次性穿刺成功，妥善固定。20%甘露醇輸液140～160滴/min，20～30 min滴完。置管后定時更換無菌敷料、碘伏消毒穿刺部位、健康教育等常規輸液護理。治療組：在對照組的基礎上，采用三黃軟膏外敷防治方案。在留置針固定后即刻于穿刺點（3M透明敷貼上緣）近心端沿靜脈外敷三黃軟膏（藥物組成：大黃、黃芩及黃柏各1等份，浙藥制Z20100277，固體制劑，30 g/盒），范圍6 cm×4 cm、厚3 mm，紗布覆蓋固定。配合一指禪推法和拇指按揉法施與靜脈走行區域及周邊軟組織，手法力度以患者局部酸脹為度，不宜過重，操作5 min。三黃軟膏外敷至輸液完成后1 h，予以清洗，次日輸液同時再行三黃軟膏防護操作。共計操作4 d。

1.4 觀察指標

1.4.1 臨床療效標準? 參照美國靜脈輸液協會判斷靜脈炎的5級標準，對輸液期間最嚴重的一次靜脈炎癥狀進行評價記錄[8]：0級（正常），1級（局部紅腫、疼痛，靜脈無條索狀改變，未觸及硬結），2級（1級基礎上，靜脈出現條索狀改變），3級（2級基礎上，觸及靜脈硬結），4級（3級基礎上，局部有膿液滲出）。

1.4.2 滴注過程中疼痛評分? 疼痛VAS評分：以0分代表“無痛”，10分代表“最痛”。滴注療程全部結束后依據患者最嚴重的一次疼痛情況進行評分。

1.5 統計學方法

采用SPSS 19.0軟件進行統計學分析，計量資料以（x±s）表示，比較采用t檢驗;計數資料比較采用秩和檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組靜脈炎發生嚴重程度比較

治療組臨床預防性護理靜脈炎發生嚴重程度優于對照組（Z=2.545，P=0.011）。見表1。

2.2 滴注過程中靜脈刺激疼痛情況

治療組滴注過程中靜脈刺激疼痛評分為（2.87±0.67）分，優于對照組（3.86±0.86）分（t=6.613，P=0.000）。故認為三黃軟膏預防性護理能有效改善甘露醇快速滴注時對靜脈的刺激作用所誘發的疼痛。

3 討論

甘露醇本是目前臨床治療顱內高壓的常用液體制劑之一，有消除腦水腫、降低顱內壓和預防腦疝形成等重要作用[9]。而在推拿科則多用于腰椎間盤突出癥或神經根型頸椎病急性期脫水止痛，是因腰突癥和神經根型頸椎病的發病機制多為椎間盤髓核突出直接壓迫椎管神經與雙側側隱窩神經，或局部軟組織痙攣僵硬牽拉神經根，導致相應的頸腰部疼痛及四肢放射痛。此癥發病過程中，會發生無菌性炎癥，致使神經根水腫，加劇疼痛癥狀;而疼痛引起局部軟組織保護性收縮，致炎因子吸收障礙，進入“疼痛-水腫加重-炎癥因子聚集-疼痛加劇”的惡性循環。使用甘露醇治療的目的，在于即刻減輕神經根水腫，打破疼痛惡性循環過程，改善癥狀，為后期腰突癥或神經根型頸椎病保守治療提供合適的內環境[10-11]。

但在實踐過程中易引發靜脈炎并發癥[12]。有學者總結，短時間輸入高濃度、刺激性較強的甘露醇，超過血管的應急能力，導致血管破壞，如內皮細胞的脫水、萎縮、血管內膜受損、局部血小板聚集、血栓形成，同時血管內會釋放前列腺素E1、E2和組織胺，使白細胞浸潤在靜脈中膜層，血管壁收縮、變硬，發生急性的炎癥反應，導致患者穿刺部位靜脈的不適和疼痛[13]。

留置針本身亦是靜脈炎發生的主要因素之一，研究發現，留置針發生靜脈炎的幾率為26.7%，且隨著留置時間延長而發生率隨之增加[14]，有學者認為，因留置針需包扎和制動，可減緩血液流速，引起內皮細胞超微結構變化，增加膠原纖維暴露度[15];亦可在血管內可改變血流方向，加之注藥時對血流的沖擊作用，形成渦流與湍流，直接損傷內皮細胞，導致局部血栓形成[16]。所以留置針機械和甘露醇藥物的雙重刺激加重了靜脈炎的發生率和嚴重程度。故臨床上為保證患者健康，則要盡量降低并發癥的發生率，應給予及時的預防性護理措施[17]。

目前臨床治療化學性靜脈炎的主要藥物是多磺酸粘多糖乳膏（喜遼妥）和50%硫酸鎂。喜遼妥軟膏可抑制組織中透明質酸及蛋白分解酶的活性，具有促進血腫吸收、抑制血栓形成及生長、促進局部血液循環、抗炎、促進結締組織再生等作用，擁有溫和易吸收和使用簡便等優勢，但其價格相對昂貴。50%硫酸鎂溶液局部濕敷可改善局部小動脈痙攣，改善血管內皮功能，增加局部血液循環，消除黏膜水腫，但臨床操作過程較為繁瑣[18-19]。故如何有效的將我國傳統醫學與現代護理相結合，尋找一種“簡驗效廉”的中醫護理適宜技術，是臨床迫切解決的問題。

祖國醫學認為靜脈炎應歸于“脈痹”范疇。留置針連續甘露醇快速滴注致靜脈炎的病機應為血脈受損，瘀血阻滯，不通則痛;瘀血流于脈外，故見皮膚紅腫;郁久化熱，則局部發熱等癥。當以破血行氣，清熱消瘀為治療原則。三黃軟膏以大黃為君，效以瀉熱毒，破積滯，行瘀血，可涼血解毒，逐瘀通經;臣以黃芩涼血解毒，黃柏清熱燥濕，三藥合用以清熱解毒、活血消腫、托毒排膿。實驗研究證實大黃中內含豐富的蒽醌類衍生物，可有效降低炎性因子的滲出，保護血管內皮細胞;黃芩中的黃芩苷及黃芩素，擁有抗氧化和消除氧自由基的作用，加速損傷血管的修復。黃柏含有的黃柏堿，其功效在于抗炎、抗氧化。三藥合用，能有效減輕血管內皮損傷程度，降低靜脈炎的發生率[3]。

中藥膏摩是傳統的中醫護理手段，《圣濟總錄》中即有“按之弗摩，摩之弗按，按止以手，摩或兼以藥”之說。其主要方法是將藥物敷布于患處或穴位，并通過手法按摩，以達到疏通經絡、活血祛瘀、消腫止痛、去瘀生新的功效?，F代研究證實，摩擦類手法通過持續性的溫熱刺激，提高了局部皮膚體溫，擴張血管，加速了軟組織中以毛細血管為主的血液循環。三黃軟膏亦屬于油脂類基質為主的介質藥物，可最大程度的通過手法增加體表接觸面積，又以溫熱效應促使皮脂黏度降低，有利于藥物在表皮的滲透。因此有學者提出，摩法參與促進了介質藥物透皮吸收、釋放、穿透進入血液循環的3個所有階段[20]。預防性護理則體現了“治未病”理念，通過知曉藥物并發癥，提前采取防治手段，阻止疾病傳變。四診合參，結合中藥本身的作用，發揮中醫護理操作簡便、取材容易、適用廣泛、費用低廉和無毒副作用的核心優勢，值得臨床推廣使用。

除了中醫護理的獨特優勢外，常規護理手段亦不可缺少。包括治療前仔細評估患者的年齡、病情、過敏史，選擇合適的穿刺部位，制定最佳的靜脈輸液方案。操作時應嚴格遵守無菌技術操作原則，防止輸液微粒進入血管。應選擇彈性佳、易固定的血管，當出現反復穿刺刺激損傷血管內膜，立即更換血管穿刺，防止輸液過程中藥液外滲。告知患者，密切關注穿刺部位，當變換體位時，應盡可能減小動作幅度，造成血管機械性損傷。應加強留置針留置期間的護理，定期更換固定用的透明敷貼，密切觀察穿刺部位皮膚有無紅腫熱痛情況[21]。

綜上所述，本研究在應用常規護理手段的基礎上，以三黃軟膏為主要試驗觀察載體，配合膏摩手法“持久、深透有力、柔和、均勻”的特點，以擴張血管，促進局部血液循環;改善周圍組織營養，達到消腫、消炎和鎮痛的目的[20]。同時藥物在患處通過皮膚滲透達皮下組織，在局部產生藥物濃度的相對優勢[22]，從而發揮較強的藥理作用，提高了局部靜脈血管的耐受能力，預防性護理靜脈炎急性發生發展。研究結果證實，三黃軟膏外敷治療能有效預防性護理甘露醇快速滴注所致靜脈炎的發生嚴重程度，并緩解輸液部位的疼痛癥狀。通過采取三黃軟膏防護對策，降低了甘露醇有可能導致的靜脈損害，最大程度的改善了患者整體的診療體驗，提升治療依從性。

臨床護理實踐需基于循證醫學的最佳結論開展，是全球護理的共識，逐漸成為廣大護理人員的操作依據。證據是循證醫學的基石，遵循證據是循證醫學的本質所在。大量臨床試驗的開展，為循證醫學提供了證據基礎，但即使同為臨床證據，其可靠性是不同的，我們需要采用Cochrane Handbook所推薦的評價標準進行證據評估。設計科學嚴謹、實施系統規范的臨床隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）是國內外公認的高質量證據，但目前國內針對干預性護理進行相關性研究的RCT試驗臨床報道文獻的方法學質量仍有待提高。故本研究試驗樣本量雖較小，但隨機方法產生、分配隱藏實施和選擇性偏倚均嚴格依照標準進行操作。但對于盲法的實施，本研究所使用的干預性護理治療手段，是不可回避的缺陷，不能有效的實現盲法，這是由護理的特殊性決定。但盲法不僅針對護理人員和患者進行雙盲或者單盲，可以包含多個層次和環節，如本研究中使用非臨床操作人員第三方盲法設計，針對設計者、評價者、數據分析者與臨床實際護理人員進行區分，提高整個臨床試驗中的盲法使用頻次。本研究屬于改革以往護理工作程序和方法，加入中醫護理特色內容，以提高護理質量和患者滿意度，研究結果證實本優效性檢驗成立。

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