環乳暈切口及放射狀切口術對乳腺纖維瘤的療效及乳暈區感覺神經功能的影響*

陳春春， 張露露， 彭德峰， 崔振， 王巖巖， 王彬彬， 董慧明

(蚌埠醫學院第一附屬醫院， 安徽 蚌埠 233000)

乳腺纖維瘤是臨床發病率較高的一種婦科疾病，為良性雙向性腫瘤，是起源于終末導管小葉、界限清楚的乳腺腫塊，具有間質成分及上皮成分的增生特點[1]。乳腺纖維瘤好發于30歲以下的育齡期女性，患者多無臨床表現，大部分患者都是在體檢或無意間發現，手術是臨床治療乳腺纖維瘤的主要手段，傳統放射狀切口及環乳暈切口是目前手術治療乳腺纖維瘤的兩種主要方式，但傳統放射狀切口存在瘢痕明顯、術后乳房形態不佳等缺點，環乳暈切口在提高術后乳房美觀程度方面有顯著優勢[2]。研究發現，手術切除乳腺纖維瘤會對乳暈區感覺神經造成一定的損傷，引起乳暈感覺減退或缺失[3]，但關于傳統手術切口與環乳暈切口治療乳腺纖維瘤對乳暈區感覺神經影響的報道較少，本研究采用傳統手術切口與環乳暈切口分別對40例乳腺纖維瘤患者進行治療，觀察兩組患者的治療效果，比較術后1 d及6個月時兩組患者乳暈區感覺功能的變化，報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2012年6月～2016年6月收治的80例擬行手術治療的乳腺纖維瘤患者，納入標準：經手術病理檢查確診為乳腺纖維瘤、女性、≥18歲、病情穩定，乳暈直徑≥3.0 cm、腫塊直徑≤3.0 cm、乳暈邊緣與腫塊邊緣最近距離<5.0 cm，無嚴重肢體功能障礙或心血管疾病、意識清醒、單側發病，對本研究知情了解并自愿參與。排除伴有嚴重肝腎疾病、精神病、合并惡性腫瘤及溝通障礙者，排除術后3個月內分娩、術后主動放棄母乳喂養者。根據手術方式將80例患者均分為環乳暈切口組(環乳暈切口術)和放射狀切口組(放射狀切口術)，環乳暈切口組患者20～34歲、平均(27.83±3.52)歲，腫瘤直徑1.1～2.9 cm、平均(2.41±0.35) cm，其中多發性腫瘤5例、單發性腫瘤35例；放射狀切口組患者19～37歲、平均(28.01±2.61)歲，腫瘤直徑1.0～2.8 cm、平均(2.35±0.29)cm，其中多發性腫瘤6例、單發性腫瘤34例。兩組患者年齡、腫瘤直徑等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 手術方法

所有患者術前進行常規體檢，彩色超聲檢查確定腫塊位置、定位后做好標記；患者仰臥、上肢外展，充分暴露乳房，對皮膚行常規消毒后局部麻醉；環乳暈切口手術：在標記邊緣做2～3 cm的弧形切口，乳暈旁腫瘤可直接在瘤體上方做切口；依次切開皮膚、皮下組織，潛行對大乳管進行分離；若腫瘤距離切口較遠，可將瘤體推動至切口下方，然后用牽拉鉗進行固定后切開腺體，配合使用拉鉤以充分暴露腫瘤；明確腫瘤位置、大小后，對腫瘤及其周圍少數正常的腺體組織進行分離，然后完整地將瘤體切除，使用電凝刀止血，再用慕絲線對乳腺組織逐層縫合。放射狀切口手術：以乳頭為中線，做一放射狀切口，沿著大乳管走向進行剝離，將腺體與乳房表面皮膚及瘤體充分剝離，完整切除瘤體后對創面進行電凝止血，然后再用可吸收線對乳腺組織逐層縫合。對于距離較遠的瘤體，兩種手術方式都采用放置引流管或橡皮片進行引流，最后加壓包扎。

1.3 觀察指標

(1)記錄兩組患者的手術時間，術中出血量，手術瘢痕長度及住院時間；(2)觀察兩組患者術后局部血腫，手術切口感染，皮下瘀斑等并發癥的發生情況；(3)術后6個月，運用溫哥華瘢痕量表(VSS)評估切口及瘢痕愈合程度，量表從柔軟度、色澤、厚度、血管分布4個方面進行評估，評分為0～14分，評分越高說明瘢痕外觀形態越差。(4)術后6個月，向患者發放乳腺外形滿意評分表，用以評估患者對乳腺外形的滿意度，評分為0～10分，評分越高說明患者對乳房外觀的滿意度越高；(5)于術后1 d及術后6個月時，參考文獻[3]分別采用細針針刺法、棉花輕觸法測定患者乳暈區的感覺恢復情況，分為正常、減退及缺失；(6)兩組患者術后均隨訪2年，統計兩組患者術后患側乳房的哺乳情況，產后患側乳房母乳喂養1個月以上判定為哺乳；(7)術后6個月時，評估兩組患者的治療效果，術后傷口愈合良好，無明顯并發癥，雙側乳房對稱、無塌陷，為顯效；術后傷口愈合較好，患側乳房有輕度變形，術后有輕度的傷口腫脹、或感染等并發癥為有效；傷口愈合不良，雙側乳房嚴重不對稱，并且術后發生了嚴重并發癥為無效；顯效和有效記為總有效。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 手術時間、術中出血量、手術瘢痕長度及住院時間

環乳暈切口組的手術時間顯著長于放射狀切口組、術中出血量顯著多于放射狀切口組，而手術瘢痕長度顯著短于放射狀切口組，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組的住院時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組乳腺纖維瘤患者手術時間、術中出血量、手術瘢痕長度及住院時間Tab.1 Operative time, intraoperative bleeding volume, length of surgical scar and length of hospitalization in two groups

2.2 瘢痕愈合及乳腺外形恢復情況

環乳暈切口組患者術后瘢痕愈合評分顯著低于放射狀切口組、乳腺外形滿意度評分顯著高于放射狀切口組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組乳腺纖維瘤患者的手術瘢痕愈合評分及乳腺外形評分分)Tab.2 Scar healing score and breast profile score in two groups

2.3 乳暈區感覺神經損傷及術后哺乳率

環乳暈切口組術后1 d(χ2=26.343)及6個月時(χ2=8.658)的暈區感覺功能正常占比均顯著高于放射狀切口組， 差異有統計學意義(P<0.05)；見表3。術后隨訪2年，環乳暈切口組共有26例生育，母乳喂養19例，術后哺乳率為73.08%；放射狀切口組術后隨訪中共有27例生育，母乳喂養21例，術后哺乳率為77.78%。兩組的術后哺乳率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

表3 兩組乳腺纖維瘤患者術后乳暈區感覺神經功能(n，%)Tab.3 Postoperative sensory nerve function in areola of breast in two groups

2.4 臨床療效

環乳暈切口組的手術治療總有效率(95.00%)顯著高于放射狀切口組(75.00%)，差異有統計學意義(χ2=6.275，P<0.05)，見表4。環乳暈切口組患者術后并發癥總發生率(7.50%)顯著低于放射狀切口組(30.00%)，差異有統計學意義(χ2=6.646，P<0.05)，見表5。

表4 兩組乳腺纖維瘤患者的臨床療效對比(n，%)Tab.4 Comparison of clinical efficacy between two groups

(1)與環乳暈切口組比較，P<0.05

表5 兩組乳腺纖維瘤患者的術后并發癥發生情況比較(n，%)Tab.5 Comparison of postoperative complications between two groups

(1)與環乳暈切口組比較，P<0.05

3 討論

乳腺纖維瘤的發生主要與機體內分泌失調引起的雌性激素分泌過多有關，機體長期在高水平的雌激素作用下會引起乳腺纖維異常增生，進而形成腫瘤。乳腺纖維瘤增長緩慢，呈近圓形，大多數的乳腺纖維瘤直徑都在2～3 cm、單側多見，但也有少數瘤體可在惡變后增長至8～10 cm[4]。乳腺纖維瘤通常為良性，但不及時接受治療也有一定的惡變風險，進而給患者的身心健康造成嚴重危害。手術切除瘤體是臨床治療乳腺纖維瘤的常規手段，放射狀切口手術是治療乳腺纖維瘤的傳統術式，該術式選用的切口與乳腺導管平行，切口不會損傷到乳腺腺管，并且手術視野廣泛，便于操作，但是放射狀切口手術也存在一定的缺陷，即術后會遺留明顯瘢痕，同時腫瘤切除后還容易造成乳房塌陷而表現為兩側乳房大小、形狀不一致，影響外觀效果，所以廣大患者對該術式的接受度普遍不高[5-7]。環乳暈切口術是一種新型的手術方式，相比放射狀切口手術，環乳暈切口手術的切口由于位于乳暈邊緣，瘢痕顏色與乳暈顏色接近，切口有較好的隱蔽性，并且手術切口較小，手術美容效果通常更好。另一方面，由于乳暈區皮膚具有良好的彈性，并且皮膚薄弱，所以切口愈合后的瘢痕較為柔軟，從而降低了雙側乳房外形不對稱的風險，能夠更好地滿足患者的外觀需求。本次研究結果顯示，行環乳暈切口術的環乳暈切口組，其手術時間顯著長于行放射狀切口術的放射狀切口組，術中出血量顯著高于放射狀切口組，這一結果與文獻報道相符[8]，環乳暈切口術耗時更長主要是因為環乳暈切口需做美容縫合，以及乳暈切口需要分離更遠，止血難度更大，所以用時更長。再加上環乳暈切口手術的創腔較大，所以術中出血量明顯更多。環乳暈切除術也存在一定禁忌癥，有學者指出對于與乳暈距離超過5 cm的瘤體，行環乳暈切口術的難度會明顯增加，并且腫瘤組織也難以徹底切除[9]。因此，對于距離乳暈較遠的瘤體，術中應考慮擴大切口范圍，如沿乳暈做新月形切口以提高手術成功率。有研究發現，行環乳暈切口治療乳腺纖維瘤能夠明顯縮短術后瘢痕長度，降低術后并發癥發生率，其美容效果優越[10]。本研究也發現，環乳暈切口組的瘢痕長度顯著短于放射狀切口組，并且術后的瘢痕愈合評分顯著低于放射狀切口組，乳腺外形滿意度評分顯著高于放射狀切口組，這是因為乳腺組織自身彈性較好，環乳暈切口術能夠通過一個較小的切口切除各象限的纖維瘤病灶，從而縮短切口長度，減少切口數目。本研究還發現，環乳暈切口組的總有效率顯著高于放射狀切口組，這可能是因為放射狀切口雖然容易暴露病變部位，操作方便，止血容易，但手術創傷較大，術后部分象限的切口張力較大，從而增加了瘢痕增生風險，影響手術效果[11]。研究發現，手術切除乳腺纖維瘤會對乳暈區感覺神經造成一定的損傷，引起乳暈感覺減退或缺失[3]。本研究的兩組患者術后1 d均有患者出現乳暈區感覺減退及缺失，但環乳暈切口組術后1 d及6個月的乳暈區感覺功能正常占比均顯著高于放射狀切口組，說明相比放射狀切口手術，環乳暈切口術對乳暈區感覺神經的損傷更小，患者術后乳暈區感覺神經功能恢復更快，與文獻報道[12-13]一致，這可能與放射狀切口術的創傷更大，剝離面更廣有關。本研究的環乳暈切口組患者術后的切口感染、乳暈感覺異常、局部血腫、皮下瘀斑等并發癥發生率均顯著低于放射狀切口組，這是因為相比放射狀切口術，環乳暈切口術的切口更小，創傷更輕，對乳暈區感覺神經的損傷更小，所以術后切口愈合更快，相關并發癥的發生風險更低[14]。關于手術對患者術后哺乳的影響，本研究發現兩組患者的術后哺乳率接近。乳頭乳暈區的乳管相對集中，環乳暈切除術難免會破壞一些正常乳管，但術中只要注意保護正常乳管，盡可能地減少乳管損傷，同時產婦配合正常的哺乳方法，多數患者術后都能實現正常哺乳[15]。

綜上所述，相比放射狀切口手術，環乳暈切口手術治療乳腺纖維瘤的療效更好，對乳暈區感覺神經的損傷較小，并發癥更少，并且術后美觀性更好，并且不會對術后哺乳造成明顯影響，其臨床應用優勢顯著，值得推廣。