口腔運動干預對早產兒經口喂養的影響*

黃朝梅， 高平明， 邵巧儀， 何力， 賈曉琴

(佛山市婦幼保健院 新生兒科， 廣東 佛山 528000)

由于高齡產婦生育二胎以及試管嬰兒數量增多，致使早產兒的發生率呈上升趨勢。為了提高早產兒的存活率以及未來生存質量，早期的營養支持具有重要的作用。雖然腸外營養及管飼喂養能夠滿足早產兒早期的營養需求[1]，然而早產兒的各種神經反射在發育方面具有缺陷，在喂養時容易出現吸吮—吞咽—呼吸失調[2]、降低必須營養的攝入、減緩早期的發育、延長住院時間，甚至有可能對未來造成長期的喂養問題[3]。目前，臨床上通常在管飼喂養前后，給予早產兒吸吮無孔橡皮安慰奶嘴及常規口腔管理，直至早產兒達到完全經口喂養結束[4-6]，然而其對于口腔內感覺神經的刺激相對而言依然欠缺。口腔運動干預(oral motor interventions,OMI)主要采用按摩的手法對早產兒口腔組織進行物理性刺激，能夠鍛煉早產兒口腔肌肉，促進吸吮吞咽功能正常發育，最終盡早過渡至經口喂養[7]。OMI在國外早產兒護理中已經被適當應用，然而在國內卻鮮有報道，本研究目的在于探討早產兒OMI對其從管飼喂養過渡到完全經口喂養的效果，以此確定OMI的臨床意義，并指導早產兒的喂養。

1 對象及方法

1.1 研究對象

選擇2017年1月～2018年6月出生的早產兒共254例。參照《2013年中國新生兒營養支持指南》[8]及《實用新生兒學第四版》[9]設定納入標準：(1)早產兒，出生體質量1 000～2 500 g，糾正胎齡32周；(2)接受全管飼喂養；(3)Apgar>7分；(4)家長知情同意。排除標準：(1)先天性疾病，如染色體異常、神經系統畸形、先天性心臟病、先天性消化道畸形、支氣管及肺發育不良；(2)重度室息、嚴重感染；(3)嚴重的小于胎齡兒；(4)其他嚴重合并癥，如壞死性小腸結腸炎等；(5)口腔畸形，如唇裂、腭裂等；(6)其他一些易導致吸吮困難的疾病，如肌松癥等。根據隨機對照原則分為對照組及干預組。對照組早產兒采用常規早產兒喂養，干預組早產兒采用OMI喂養。兩種喂養方式早產兒一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組早產兒一般資料比較Tab.1 General information comparison of both groups

1.2 喂養方式

對照組早產兒采用常規早產兒喂養[4]，在管飼喂養前后，給予早產兒吸吮無孔橡皮安慰奶嘴及常規口腔管理，直至早產兒能夠完全經口喂養；人員固定，采用統一規格奶嘴。干預組早產兒采用OMI喂養，在管飼喂養之前15～20 min進行15 min早產兒OMI，每天1次，直至早產兒能夠完全經口喂養；人員固定，采用統一規格奶嘴。具體運動方式主要參考Boiron M等[7]及肖文等[3]報道的喂養方法：早產兒正確體位及精神狀態下進行按摩，包括臉頰按摩、上唇按摩、下唇按摩、雙唇協調性按摩、舌頭按摩、上牙齦按摩、下牙齦按摩及軟硬腭按摩。

1.3 觀察指標

在采用不同方式喂養后第1、2、3、4周，對兩組早產兒進行經口喂養能力評分，采用Fujinaga等[10]的《早產兒準備經口喂養評估量表》進行每周評估，量表由糾正胎齡、行為、口型、口腔反射、非營養吸吮1 min共5個維度18個條目構成，每個條目計分范圍為0～2分，各條目相加為總分，最高為36分，評分越高表示經口喂養的耐受性越好。其它觀察指標包括：基礎達標時間[生后經口喂養奶量達120 mL/(kg·d)所需時間]、腸外靜脈營養(parenteral nutrition，PN)使用時間、達全腸道營養(total enteral nutrition，TEN)時間、喂養過渡時間(開始經口喂養至完全經口喂養間隔)、喂養不耐受率、呼吸暫停發生率、消化道并發癥發生率、矯正胎齡37周時體格指標增長情況(體質量、身長及頭圍)。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 喂養能力

兩種喂養方式早產兒喂養能力比較，喂養后第2、3、4周，干預組早產兒的喂養能力評分明顯高于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組早產兒喂養能力比較Tab.2 Comparison of feeding ability of both groups

2.2 喂養相關指標

兩種喂養方式早產兒喂養相關指標比較，干預組早產兒基礎達標時間、PN時間、TEN時間喂養過渡時間短于對照組，喂養不耐受率、呼吸暫停發生率、消化道并發癥發生率低于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組早產兒喂養相關指標比較Tab.3 Comparison of feeding conditions in preterm infants with two feeding methods

2.3 體格指標

兩種喂養方式早產兒矯正胎齡37周時體格指標增長情況比較，干預組早產兒的體質量、身長、頭圍明顯高于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 矯正胎齡37周時早產兒體格指標增長情況Tab.4 Correction of growth in physical indicators of preterm infants at 37 weeks of gestational age

3 討論

早產兒為出生胎齡早于37周的嬰兒，其大腦中樞神經對口腔、咽喉、氣道等周圍神經的調控功能尚未完全成熟，因此在出生后不具有正常的吸吮及覓食等本能反應，難以進行經口喂養[8]，給護士喂養工作帶來一定的困難。早產兒一般需借助腸外營養方式輔助腸內營養方式。鼻胃管喂養是腸內營養的主要途徑，但是有研究認為長期的鼻胃管喂養方式由于缺少適當的口腔刺激，不利于早產兒的早期發育[6-7]。因此，國內外開始采用OMI作為一個干預措施，并且獲得一定的臨床成效。

近年來國外學者Touzet S等[11]及Arvedson J等[12]認為通過OMI，有助于改善吸吮-吞咽-呼吸能力，提高早產兒的喂養效率，縮短住院時間。此外，有研究表明OMI干預能夠縮短早產兒從開始經口喂養過渡到完全經口喂養所需要的時間，從而增加喂養效率[13-17]。即便如此，目前國內針對于OMI有效性的研究證據較少，且大部分缺乏對早產兒OMI的整體評估。本研究即從喂養能力評分、基礎達標時間、TPN使用時間、TEN時間、喂養過渡時間、喂養不耐受率、呼吸暫停發生率、消化道并發癥發生率以及矯正胎齡37周時體格指標增長情況等多方位探討OMI對早產兒的影響，以此確定OMI的臨床意義，并指導早產兒喂養的工作。

OMI是對口周及口腔內的按摩手法，主要是按照沿吸吮相關肌肉進行輕按和運動刺激的大體原則，通過外力的輔助引導式運動，幫助早產兒產生肌肉、黏膜對吸吮刺激的吸吮反射運動，并早期適應口腔接觸的觸覺，產生相應的神經沖動，建立神經反射弧[3-4]。首先采用《早產兒準備經口喂養評估量表》對早產兒進行評估，結果顯示在第2周開始干預組早產兒喂養能力評分高于對照組，兩者差異具有統計學意義(P<0.05)。說明在給予早產兒OMI的第2周開始其喂養行為、口型、口腔反射、非營養吸吮等能力均出現顯著改善。同時，在矯正胎齡37周時通過喂養情況對早產兒進行檢測，結果顯示干預組基礎達標時間、TPN時間、TEN時間、喂養過渡時間、喂養不耐受率、呼吸暫停發生率以及消化道并發癥發生率均低于對照組，差異均具有統計學意義(P<0.05)，說明OMI能夠改善早產兒的消化系統及呼吸系統功能。Rocha A D[18]等及Pinelli J等[19]認為，OMI一方面可持續鍛煉口腔、面部肌肉的協調性及力量，利于吸吮運動的發育形成，另一方面可產生口腔軀干感覺的傳入促進腸道蠕動、吸收，改善腸道功能。因此，正確的OMI有助于促進早產兒吸吮相關肌肉、相關神經以及胃腸道的發育。此外，在矯正胎齡37周時對早產兒體格指標分析，發現干預組的體質量增長、身長增長以及頭圍增長均大于對照組，差異均具有統計學意義(P<0.05)，說明干預組早產兒的體格指標增長情況明顯優于對照組。Asadollahpour F等[20]研究發現，給予早產兒OMI能夠提高早產兒口腔吸吮能力，從而有利于早產兒體格系統的增強，因此，接受OMI的早產兒在體質量增長、身長增長以及頭圍增長方面均出現顯著的改善。

綜上所述，OMI對早產兒經口喂養能力的改善作用優于常規早產兒喂養。OMI在早產兒早期的恢復、縮短住院時間、減少醫療費用具有一定的促進意義，并且能夠提高醫療管理質量，最終產生良好的經濟與社會效益。