護理宣教對急性心肌梗死女性吸煙患者戒煙成功及預后的影響

萬寶艷 楊躍 邢雪春 趙麗鳳 陳霞 左 靖 宋現濤

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是常見的心血管系統致死、致殘性疾病，其發生率及死亡率呈逐年上升趨勢［1］，同時也給社會帶來了沉重的衛生經濟負擔。吸煙被視為心血管系統中危險因素，有研究表明，我國吸煙率高達27.4%，且女性吸煙者逐年增高［2］。女性AMI患者危險因素、診療護理方式等許多方面與男性AMI患者不同［3］，在吸煙的女性AMI患者人群中更是如此。成功戒煙對AMI患者的預后有著積極影響，然而戒煙護理宣教對此人群戒煙成功率及預后的影響尚無研究。因此，本研究以“5 A”戒煙干預法為宣教手段，通過隨訪的方式，探索戒煙護理宣教對女性AMI患者預后的影響，從而為加強患者戒煙教育提供參考。

資料與方法

1.研究人群選擇及分組 本研究納入了自2015年1月至2017年1月，就診于我院心內科，患有AMI的女性患者2 619例。所有患者發病至就診＜7 d，AMI定義符合心肌梗死第三次全球統一定義標準［4］。排除吸煙狀態不明的患者。患者依據吸煙狀態分為吸煙者414例（15.8%）和非吸煙者非吸煙者2 205例（84.2%），其中吸煙者隨機分到干預組（n=207）和對照組（n=207），所有患者均隨訪1年。

2.護理干預 對照組行常規護理干預，護理人員在患者入院后向其講述煙霧中的有害成分，吸煙對心肌梗死患者術后身體健康的不利影響以及戒煙的好處等。干預組接受“5 A”戒煙干預方案，包括:①“Ask”（詢問）:詢問并記錄所有患者吸煙情況。②“Advise”（建議）:以明確，強烈以及個體化的話語建議所有吸煙者戒煙。明確指出吸煙的危害及戒煙的好處，強烈建議患者目前戒煙，并將吸煙與就醫者最關心的問題聯系起來，如對健康的憂慮，經濟花費，二手煙暴露對家庭成員及他人的不良影響等。③“Assess”（評估）:評估戒煙者的戒煙意愿，詢問戒煙者是否愿意開始戒煙，如30 d之內。④“Assist”（幫助）:提供戒煙幫助，包括向戒煙者提供實用的戒煙咨詢，向戒煙者提供戒煙資料及戒煙熱線，推薦有意愿的戒煙者使用戒煙藥物等。⑤Arrange（安排）:安排隨訪，以便及時了解患者戒煙情況，以及所遇到的困難。

3.變量定義及隨訪 患者臨床表現，就診特點，危險因素及既往病史由接受統一培訓的臨床醫師通過標準化電子病例報告表采集，以確保數據準確性。吸煙者定義為目前吸煙者或曾經吸煙，目前戒煙者。非吸煙者定義為從未吸煙者。所有患者出院后完成1年隨訪，主要終點定義為各種原因導致的死亡，次要終點定義為再次入院。

4.統計學方法 利用SPSS 20.0軟件進行統計學分析。定量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗進行組間比較。定性資料以計數（百分比）表示，利用卡方檢驗或非參數檢驗組間比較。以P＜0.05認為有統計學差異。

結 果

自2015年1月1日至2017年1月31日，共計2 619例女性AMI患者就診于我院心內科。其中吸煙者414例（15.8%），非吸煙者2 205例（84.2%）。

1.吸煙者與非吸煙者臨床特點比較 女性AMI患者中，與非吸煙者相比，吸煙患者更年輕［（66.2 vs.70.3）歲，P＜0.000 1］且合并其他危險因素及病史比例更高:吸煙者高血壓（58.2% vs.49.7%，P＜0.000 1），糖尿病（24.9%vs.15.0%，P＜0.000 1）、既往心力衰竭病史（4.3% vs.2.5%，P=0.0026），慢性阻塞性肺部疾病病史比例高（3.5%vs.1.6%，P＜0.000 1）。

表1 兩組患者臨床特點［，n（%）］

表1 兩組患者臨床特點［，n（%）］

注:CABG:冠狀動脈旁路移植術

項目 吸煙者（n=414）非吸煙者（n=2205） P值年齡/歲 66.2±10.4 70.3±10.5 ＜0.000 1婚姻0.1011不詳 9（2.2） 35（1.6）未婚 1（0.2） 2（0.1）已婚 404（97.6） 2168（98.4）高血壓 241（58.2） 1096（49.7） ＜0.000 1高脂血癥 81（19.6） 515（23.4） 0.9265糖尿病 103（24.9） 331（15.0） ＜0.000 1外周血管疾病 4（0.9） 18（0.8） 0.758 3心力衰竭病史 18（4.3） 55（2.5） 0.002 6卒中病史 51（12.2） 234（10.6） 0.096 6腎功能不全病史 5（1.2） 35（1.6） 0.296 4阻塞性肺病史 14（3.5） 35（1.6） ＜0.000 1心絞痛史 99（23.8） 611（27.7） 0.002 6心肌梗死病史 24（5.8） 135（6.1） 0.837 2介入治療 9（2.1） 57（2.6） 0.309 5 CABG史 0 7（0.3） 0.026 3早發冠心病家族史 12（3.0） 44（2.0） 0.026 9

2.干預組與對照組戒煙率及結局 所有414例吸煙者被隨機分配到干預組（n=207）與對照組（n=207），并完成1年隨訪，以評估戒煙情況及臨床結局。干預組81例成功戒煙，對照組43例成功戒煙，干預組成功戒煙率顯著高于對照組（39.1% vs.21.0%，P=0.02）。1年隨訪結果表明，干預組全因死亡9例（4.3%），再入院6例（3.0%）；對照組全因死亡17例（8.1%），再入院25例（11.9%）。干預組患者死亡率（4.3%vs.8.1%，P=0.03）及再入院率（3.0%vs.11.9%，P=0.02）顯著低于對照組。

表2 吸煙者干預組及對照組隨訪情況［n（%）］

討 論

急性心肌梗死是指由于急性缺血缺氧導致的心肌壞死。我國AMI疾病負擔仍然十分沉重。據我國2017年心血管病報告，2002年至2015年AMI死亡率總體呈現上升趨勢，且2012年開始農村死亡率大幅增加，顯著超過城市平均水平［5］。吸煙是AMI患者遠期不良預后的主要危險因素，目前我國吸煙率仍高達27.4%，且與2010年相比，2015年女性吸煙率有增高趨勢（2.7%vs.2.5%）［6］。 因此加強對女性患者戒煙宣教，促進患者戒煙有重要臨床意義。

5 A戒煙干預方案由美國癌癥研究所制定，包括詢問（assess），建議（advice），評估（assess），幫助（assist），隨訪（arrange）五個部分［7］。 我國2015年臨床戒煙指南推薦利用“5 A”干預方案輔助患者戒煙［8］。既往研究報道“5 A”戒煙干預方案可以有效促進患者戒煙［9］，本研究同樣發現干預組患者成功戒煙率顯著高于對照組，提示“5 A”戒煙干預方案的有效性。

5 A干預方案能夠提高戒煙成功率，可能原因包括:戒煙專職人員詳細詢問患者吸煙史及吸煙狀態，戒煙意向，能夠及時發現患者戒煙過程中存在問題，并針對性采取干預措施，同時能夠針對不同個體，給予個性化建議及幫助，并定期隨訪戒煙情況，能夠增加患者戒煙意識及信心，從而提高戒煙成功率。

本研究發現，干預組遠期預后優于對照組，干預組死亡率及再住院量均低于對照組。可能原因包括:干預組更多患者成功戒煙。慢性吸煙增加氧化應激，血管炎癥水平以及血栓形成傾向，這些因素均為患者發生不良心血管事件的危險因素［10］。此外，吸煙也可能增加慢性阻塞性肺部疾病，腫瘤等疾病的發生風險，從而增加非心源性死亡風險［11］。

綜上所述，目前我國女性AMI患者吸煙比例較高，5 A戒煙干預能夠有效促進患者戒煙，并改善患者預后。