主動脈假性動脈瘤的超聲心動圖表現及漏誤診分析

薛 超 趙映 張 燁 谷孝艷 孫 琳 何怡華

主動脈假性動脈瘤是一種非常危險的大血管疾病，如果發生破裂，會很快因失血性休克而死亡。以往認為超聲心動圖對大血管疾病的診斷價值較小，在臨床上應用受限，但是超聲心動圖可以明確診斷各種心內結構異常，所以在各種術后復查及體檢、篩查中廣泛應用，如果對主動脈假性動脈瘤能夠早期診斷，可以得到及時處理，挽救患者生命。認識假性動脈瘤的超聲表現，避免漏診及誤診。位于胸腔內的升主動脈、主動脈弓及降主動脈受胸廓的影響，超聲圖像顯示受到限制，但是掌握獲取圖像的方法，認識超聲表現的特征，是可以明確診斷或提示陽性結果，因此，本文主要介紹位于升、弓部及降主動脈的假性動脈瘤的臨床及超聲表現，分析漏診及誤診的原因。

資料與方法

1.一般資料 納入2008年1月至2018年1月，在北京安貞醫院診斷為主動脈假性動脈瘤并手術的患者117例，男性97例，平均年齡（52.5±14.9）歲，女性20例，平均年齡（54.5±17.1）歲。納入標準:經造影及手術證實的主動脈假性動脈瘤患者。

2.儀器與方法 （1）儀器:PHLIPISIE33及GE VIVID7、E9及VIVIDi及Q彩色超聲診斷儀，探頭頻率為4～8 MHz。（2）方法:回顧性分析假性動脈瘤位于升主動脈至降主動脈的超聲心動圖結果情況，總結假性動脈瘤的超聲表現，根據超聲報告提示情況進行統計，超聲描述為胸骨上窩切面顯示不清的為超聲顯示不清；超聲報告提示心內結構情況，而沒有提到大血管情況，表示為正常；超聲報告提示血管增寬及擴張、主動脈夾層的為誤診病例。超聲報告提示假性動脈瘤，為超聲診斷病例。

3.觀察主動脈的主要應用超聲切面 左側及右側胸骨旁主動脈長軸及短軸切面，胸骨上窩切面觀察主動脈弓及降主動脈近端，胸骨旁左心室長軸及短軸可以觀察一段胸主動脈局部情況。

4.統計學方法 計量數據以均數標準差表示，計數資料以頻數（率）表示。

結 果

1.合并心血管相關的各種疾病 本組病例組合并的心血管疾病及慢性病包括高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、大動脈炎、結核性心包炎及糖尿病，見表1。

表1 合并心血管相關疾病列表（例）

2.患者病史情況 外傷史21例，1例為升主動脈，20例位于主動脈弓、峽部及降主動脈近端。心臟及大血管手術史6例，主動脈破口均位于升主動脈。

3.假性動脈瘤發生部位 117例假性動脈的主動脈破口部位主要位于升主動脈15例、主動脈弓降部67例及胸降主動脈36例。

4.患者發病癥狀 11例沒有任何不適在體檢中發現主動脈異常。其余病例為胸背部痛、不適，咯血及聲音嘶啞等癥狀就診。

5.超聲心動圖對升主動脈至胸降主動脈假性動脈瘤的診斷結果 （1）主動脈假性動脈瘤患者117例，行超聲心動圖檢查共89例，其中9例提示主動脈顯示不清。假性動脈瘤24（24/80）例，正確診斷率30%；主動脈增寬或者擴張22（22/80）例，主動脈夾層7（7/80）例，誤診率36.3%；超聲結果正常27（27/80）例，漏診率為33.8%。

（2）主動脈破口10～25 mm；瘤體橫徑45～125mm，平均為（74.58±17.97）mm，瘤體橫徑/破口比值（3.75～6.25）。

圖1 升主動脈前壁升主動脈斷裂，可見與升主動脈管腔相通的假性動脈瘤，瘤體內可見血栓形成 AAO:升主動脈，FA:假性動脈瘤，TH:血栓，箭頭:指向斷裂的主動脈壁 圖2 位于小彎側的主動脈內側壁斷裂，可見與降主動脈管腔相通的假性動脈瘤DAO:降主動脈，FA:假性動脈瘤，TH:血栓，箭頭:指向斷裂的主動脈壁 圖3 彩色多普勒顯示通過主動脈斷裂處低速血流信號DAO:降主動脈，FA:假性動脈瘤，TH:血栓，箭頭:穿梭血流信號

6.主動脈假性動脈瘤超聲心動圖表現 ①二維超聲:主動脈壁的連續性中斷，周圍低回聲組織包繞，瘤頸瘤體比值，本組病例3.75～6.25；②彩色多普勒；其內可見緩慢血流；③瘤體內可見血栓形成，在本組病例中血栓形成占41.7%。④1例心包積液；⑤1例心臟收縮功能減低；⑥6例心臟大血管術后升主動脈假性動脈瘤的患者其余均不合并嚴重的心臟結構異常；⑦5例患者左心室壁增厚（圖1～3）。

討 論

主動脈假性動脈瘤是主動脈壁全層結構破壞或者內中膜破壞而僅殘留主動脈外膜組織，血液溢出血管外，被周圍組織包繞形成瘤腔［1］。還有一種是外科大血管替換術后，出現吻合口漏，血流進入人工血管與自體血管之間，產生假性動脈瘤，這類假性動脈瘤本文不做特別說明。假性動脈瘤的主要并發癥是瘤體壓迫周圍器官，造成各種器官受壓，瘤腔內血栓脫落可造成栓塞等，最嚴重的并發癥為瘤體破裂，危險性極大，一旦破裂，因失血性休克而死亡。所以對于假性動脈瘤的早期明確診斷非常重要［2-3］。Razzouk等［4］報告了心臟手術后17例升主動脈假性動脈瘤的手術死亡率為41%。

在影像學診斷方法中，大血管CTA是金標準，它能清楚顯示大血管情況及病變與周圍組織的毗鄰關系［5］。但對于碘造影劑過敏或者腎功能不全的患者不能應用，對于沒有癥狀或者癥狀不典型者，一般不會作為常規體檢篩查項目。超聲心動圖雖然可以作為篩查項目，但是，普遍認為超聲心動圖對大血管疾病的診斷價值較小，在本組病例中超聲診斷假性動脈瘤的陽性率低，僅為30%。而能夠明確診斷的超聲醫生均為經驗豐富的超聲醫生。但是超聲心動圖檢查沒有絕對的禁忌癥，對于所有患者均能夠應用，同時能夠提供合并的心臟結構和功能的異常情況。雖然超聲診斷價值較小，但是只要不斷提高對本病的認識，超聲心動圖對大血管疾病的診斷價值會逐漸的提高。目前，超聲心動圖對主動脈假性動脈瘤的文獻報道主要是個案報道［6-7］，沒有關于超聲心動圖對主動脈假性動脈瘤的系統報道。

主動脈假性動脈瘤的主要病因為外傷［8］、心臟及主動脈手術、感染［9］、遺傳性因素、退行性變及免疫系統疾病等［1］。患者受到外傷后，不一定會很快發病，很多患者病情發病緩慢，很多年后出現癥狀，本組病例中有外傷后20年出現咯血等不適癥狀。高血壓、糖尿病等慢性疾病高發，這些疾病會對主動脈的損害增加，疾病緩慢發展，很多患者無癥狀，最后，在體檢中發現主動脈的異常［8-10］。外傷導致假性動脈瘤理論是降主動脈通過骨間動脈固定在胸壁上，而心臟和升主動脈則向前方扭曲，所以，峽部是最常見的破裂部位。文獻報道大約90%左右損傷位于主動脈峽部附近區域，緊靠動脈韌帶遠端，以及左鎖骨下動脈伴弓背撕裂，本組病例中21例患者有外傷史，其中1例為升主動脈，其余均位于峽部附近（弓及降主動脈近端），占95%，與文獻報道一致［5］。本組病例中主動脈瓣或/和二尖瓣置換術后出現主動脈斷裂6例，均位于升主動脈，與文獻報道一致［7，11］。對于這些因素的患者在常規超聲心動圖檢查過程中，仔細探查主動脈情況非常重要［12］。所以要求超聲醫師能熟悉假性動脈瘤患者的超聲表現，檢查過程中反復探查大血管及周圍組織情況，提高疾病的檢出率［12-13］。

超聲心動圖如何獲取清楚的圖像是很重要的，觀察升主動脈是可以通過左側及右側胸骨旁超聲窗口［14］，對于主動脈弓圖像的獲取，主要是胸骨上窩切面，當胸骨上窩切面顯示不清時，嘗試下移一個肋間隙連續掃查。獲取了清楚的超聲圖像，觀察病變結構，可以看到主動脈壁的回聲中斷，主動脈周圍包繞假性動脈瘤，部分瘤腔內可見血栓附著，穿梭于主動脈及瘤腔之間的低速血流，但是超聲容易忽略了瘤腔與主動脈腔之間斷裂開的主動脈壁，把瘤腔當作主動脈腔的一部分，瘤壁視為主動脈壁，單純誤診為主動脈的擴張，或者將斷裂的主動脈壁看作為剝脫的主動脈內膜，誤診為主動脈夾層。誤診原因分析，當慢性主動脈夾層時，其內膜片亦是增厚的，隨血流擺動性差，結合瘤腔內的血栓，易做出錯誤診斷，尤其位于峽部及以遠的部位，本組病例中7例誤診為B型主動脈夾層［11，15-16］。 漏診的主要原因分析:①對本疾病的認識不足，沒有全面觀察主動脈的情況；②不認識疾病的超聲表現，不能對疾病做出準確診斷。假性動脈瘤主要與主動脈夾層進行鑒別，一般夾層累及范圍較大，剝脫的主動脈內膜活動度隨血流變化較大，而假性動脈瘤呈病變呈局限性，斷裂的主動脈壁無明顯活動度。

綜上所述，主動脈假性動脈瘤是一種危險性極大的大血管疾病，如果能夠早期診斷，盡早治療，挽救患者生命。超聲心動圖是一項診斷價值高、方便、快捷、經濟的檢查項目。檢查者認識假性動脈瘤的超聲表現，全面認真觀察主動脈情況，能夠提高診斷率，對主動脈假性動脈瘤的診療起到非常重要的作用。