一體式分叉型覆膜支架在介入治療孤立性髂動脈瘤中的應用

吳文輝 蒲俊舟 薛玉國 黃小勇 郭曦 李鐵錚 劉光銳 韓曉峰 黃連軍

不合并腹主動脈瘤的孤立性髂動脈瘤（isolated iliac artery aneurysms，IIAAs）少見，占腹部動脈瘤的2%～7%［1-2］。患者多為老年男性，病因常為動脈粥樣硬化。髂動脈瘤破裂死亡率高達70%［3-4］。因此預防破裂風險是治療的首要適應證。當前共識認為當髂動脈瘤最大橫徑＞3～3.5 cm時需要處理［5-6］。外科手術修復歷來被認為是IIAAs的治療選擇，但是盆腔解剖特點增加技術難度，也增加開放手術修補髂動脈瘤潛在的并發癥發生率病死率。自1991年Parodi等［7］首次報道采用覆膜支架成功治療腎下型腹主動脈瘤以來，腹主動脈瘤腔內修復（endovascular aortic repair，EVAR）技術因其微創、安全、有效而受到廣泛重視，并在全世界范圍內被推廣，成為替代外科開放手術的安全有效的治療選擇。因此腔內修復IIAAs特別有吸引力，尤其是對于外科手術高風險患者。但是對于近端錨定區不足或缺乏（＜1.5 cm）的病例或者雙側髂動脈受累的病例，直筒型覆膜支架并不合適。對這類患者，采用分體式分叉型腹主動脈-髂動脈覆膜支架系統應為首選的腔內技術。但當腹主動脈髂分叉處直徑＜16 mm時，分體式支架并不適用。我們采用一體式分叉型腹主動脈支架系統，治療7例IAAs患者，報道如下。

資料與方法

1.研究對象 回顧性收集自2011年8月至2016年7月，7例在北京安貞醫院介入診療科接受一體式分叉型覆膜支架行EVAR術治療IIAAs患者的臨床資料，包括年齡、性別、病史、危險因素、合并癥及心血管手術史等。所有患者術前均行心電圖、胸X線片、超聲心動圖及全主動脈增強CT掃描。孤立髂動脈瘤需記錄是單側或雙側病變，僅髂總動脈受累或合并髂內，髂外動脈瘤。7例患者均為男性，年齡49～82歲，平均（69±10.5）歲（表1）。 其中1例患者因主動脈瓣狹窄合并冠心病行Bentall及冠狀動脈旁路移植術，術后CTA隨訪發現孤立髂動脈瘤；2例患者在下腹部可捫及動性包塊；2例患者有下腹痛主訴；2例患者無明顯癥狀。介入治療適應證:①IIAAs最大徑＞30 mm；②IIAAs最大徑≤30 mm，但發生先兆破裂或破裂。

表1 7例患者一般資料及合并癥［，n（%）］

表1 7例患者一般資料及合并癥［，n（%）］

項目 數值年齡/歲 69±10.5男性 7（100.0）冠心病 2（28.6）糖尿病 1（14.3）高脂血癥 5（71.4）高血壓 6（85.7）吸煙 4（57.1）卒中病史 2（28.6）

2.檢查結果 7例患者術前均行CTA檢查以評價髂動脈瘤的位置及大小以制定介入治療計劃。病變解剖特點記錄在表2。其中3例為單側髂動脈瘤，4例為雙側髂動脈瘤。4例患者并發髂內動脈瘤。動脈瘤最大橫徑為25～60 mm，平均（38.7±11.64）mm。若對于雙側病變患者，僅考慮較大側動脈瘤，則瘤腔最大直徑為33～60 mm，平均（43.1±11.96）mm。髂總動脈近端瘤頸長度為0～22 mm，平均（12.1±6.77）mm。腹主動脈分叉處直徑為15～20 mm，平均（17.14±1.86）mm。

表2 動脈瘤解剖學特征

3.手術方法 一體式分叉型覆膜支架的使用方法，既往文獻已有報道［8］，簡述如下，7例患者手術均在導管室進行，麻醉方式均采用局麻加強化。根據術前CTA，所有患者均采用外科暴露一側主要病變側股動脈（主體置入側），穿刺另一側股動脈，置入8F或9F動脈短鞘。通過切開側股動脈送入5F鉑金豬尾導管至腹主動脈上段行腹主動脈造影后，自對側股動脈送入5F JR3.5導管至切開側股動脈，建立雙側股動脈軌道通路。如合并髂內動脈瘤形成，且瘤體最大徑＞25 mm，則預先以彈簧圈栓塞瘤體入口及出口血管。而后再行一體支架置入術，將覆膜支架輸送系統的分支導絲導出穿刺側股動脈。自切開側股動脈沿保留的加硬導絲將一體式分叉型覆膜支架送至腹主動脈，依次釋放覆膜支架主體、對側髂動脈分支、主體側髂動脈分支。若一體式支架的髂分支遠端未能越過瘤樣擴張的病變，動脈瘤未能完全隔絕，則需要選擇補放合適的髂動脈延長支以增加遠端錨定段越過瘤樣病變。常規以33 mm直徑球囊導管（美國庫克公司）擴張釋放后的支架，再次行腹主動脈造影，觀察支架位置形態、有無內漏等，動脈瘤有無完全隔絕。

4.隨訪 術后1、3、6、12個月及以后每年復查主動脈CTA，隨訪內容包括，生存狀態、瘤體直徑變化、有無內漏，有無其他并發癥等。

5.統計學分析 采用SPSS19.0軟件進行統計分析。計量資料均以均數±標準差表示。計數資料以頻數（率）表示。

結 果

1.7例患者均成功置入一體式分叉型覆膜支架，其中6例使用Microport Aegis-B（上海微創公司）覆膜支架系統，1例使用Powerlink（ENDOLOGIX公司）覆膜支架系統。技術成功率100%。主體支架直徑24～26 mm，長度80～90 mm。7例患者共使用髂動脈延長支9枚。6例患者單側髂內動脈開口被覆蓋，1例患者雙側髂內動脈開口被覆蓋（表3）。

表3 7例患者使用支架情況

1例患者髂內動脈瘤最大徑＞25 mm，同時行髂內動脈栓塞術。2例患者術后第二天體溫升高到38～39℃，伴輕度白細胞增多及CRP水平增高，符合支架置入術后綜合征表現，2～3 d后癥狀自行緩解。雙側髂內動脈開口覆蓋的患者無明顯的盆腔和臀肌缺血表現。無其他嚴重并發癥。

2.隨訪12～70個月，平均隨訪（32.5±19）個月，無支架相關死亡病例，無動脈瘤及支架移植物破裂，無支架移位。1例隨訪期內發現輕度II型內漏。

討 論

在IIAAs中髂總動脈是最常見病變部位，占到89%，其次為髂內動脈，占約10%，而髂外動脈非常罕見，僅約1%［9］。約1/4為雙側受累。按照標準定義，髂動脈的局部擴張，管腔直徑＞1.5 cm就診斷髂動脈瘤。IIAAs病因與腹主動脈瘤相似:大多數為動脈粥樣硬化性，其他病因包括創傷，感染，霉菌病，夾層，早先動脈重建的吻合口，過度的競技運動（自行車賽車）以及由于遺傳障礙或與膠原血管疾病相關的疾患導致［10］。大多數IIAAs患者無癥狀，而因為其他原因行影像學檢查時無意發現。因為動脈瘤位于盆腔的深在位置，臨床癥狀包括局部臟器或靜脈受壓，神經功能失常，而瘤腔擴張到一定程度則可能發生破裂。IIAAs的自然病程因為發病率低而認知有限，其發生率和流行病學的資料都來自于病例分析和尸檢的數據［11］。瘤體擴張速度相對較慢，對于直徑＜3 cm的動脈瘤，瘤徑增大約為0.11 cm/年，而對于更大的動脈瘤，可達到0.25～0.3 cm/年。文獻報道IIAAs破裂發生率為15%～70%，但還沒有直徑＜3 cm髂動脈瘤破裂的報道。所以很多血管專家委員會提出髂動脈瘤的處理指南，大多數都建議髂動脈瘤直徑達到3 cm才需要干預［12-13］。我們也同意這樣的專家共識，本組患者的最大瘤體直徑均＞3 cm。

開放式手術是治療低風險IIAS患者的經典方法。擇期開放手術的死亡率高達5%～11%，而急診開放手術的病死率甚至達到50%，這明顯高于腎下腹主動脈瘤開放手術的病死率［1，4］。而這種明顯的差異的原因與髂動脈瘤位于盆腔深在位置有關。從上世紀90年代，中葉分叉型覆膜支架系統引入臨床，腔內技術治療并發的主髂動脈瘤疾病取得滿意的早期療效［7，14］。而最早對于髂動脈瘤的腔內修復報道是1995年。對于IAAs腔內修復選擇包括采用主動脈-髂動脈覆膜支架系統，直筒覆膜支架，髂動脈分支支架，髂動脈延長支等。介入治療方案的設計主要取決于髂動脈瘤的解剖形態。如果動脈瘤具有合適和充分的近端和遠端非擴張的錨定區，則可以使用髂動脈延長支行腔內修復；如果近端錨定區血管直徑明顯大于遠端錨定區血管直徑，則需要用到漏斗型覆膜支架；而對于近端錨定區非常短，或累及雙側髂總動脈近端的病例，就需要應用分叉型主動脈-髂動脈覆膜支架系統以增加近端錨定區。分叉型覆膜支架分為分體式和一體式分叉型覆膜支架，在治療腎下型腹主動脈瘤時，90%的患者采用的是分體式分叉型覆膜支架，分體式分叉型覆膜支架由帶一側髂分支支架的主體支架與單獨的髂分支支架組成，先釋放主體近段，對側髂分支支架與主體支架在動脈瘤內進行重疊拼接［15］。特點是以近端錨定于腎下主動脈瘤頸部，在瘤頸部具有較強的徑向支撐力。但當腹主動脈遠端管腔直徑≤16 mm時，分體式支架2條分支會受到血管擠壓而無法完全展開，導致管腔狹窄，可能形成血栓，而造成嚴重下肢缺血。而對于IIAAs，腹主動脈常不受累，腹主動脈髂分叉處不擴張，這種情況，一體式分叉型腹主動脈覆膜支架系統應該最為合適。

本組7例患者主動脈分叉處橫徑基本正常約為16 mm［15～20 mm，平均（17.14±1.86）mm］，腎下腹主動脈段無擴張。采用的一體式分叉型覆膜支架系統包括1例使用Powerlink（ENDOLOGIX公司）覆膜支架，6例使用Microport Aegis-B（上海微創公司）覆膜支架。Powerlink一體式支架形態自1999年開始在歐洲使用，2000年，獲得歐洲CE論證，2004年獲得美國食品和藥品監督局批準，其后在全球得到廣泛應用，主要用于腎下腹主動脈瘤的治療，短中期的安全性，有效性可靠［16］。Microport Aegis-B覆膜支架系統由上海微創醫療公司獨立研發及生產。這種一體式支架結構由鎳鈷合金骨架覆蓋聚四氟乙烯（PTFE）薄膜組成。常規主體長度80，90和100 mm。近端直徑從22～28 mm，2mm漸進。而髂腿遠端直徑可為12，14或16 mm。主體同側髂腿長度為40 mm，對側為30 mm。支架輸送系統外徑為21F。因此支架系統通過切開的股動脈側插入，而對側股動脈經皮穿刺置入8F動脈鞘，以釋放沿分支導絲導入的對側髂支。因此，相對于分體式覆膜支架系統需對接對側小腿，有時導絲很難由對側進入主體支架，而一體式分叉型支架對側導絲已提前放置好，縮短手術操作時間及X線透視時間；同時，一體式設計避免了術中拼接過程，降低了Ⅲ型內漏的發生幾率。更為重要的是，主體與雙側髂分支一體性設計，以支架遠端分叉“坐在”髂分叉上，同時主體近端也錨定在腎下主動脈腔內，減少支架短縮移位的同時減少了內漏的發生。

圖1 病例6患者髂動脈造影圖像 A:雙側髂動脈瘤合并雙側髂內動脈瘤；B:雙側髂動脈延長支封閉雙側髂內動脈開口

IIAAs中髂內動脈是第二好發部位，同時髂總動脈瘤遠端錨定區常不足，且雙側病變亦多見，因此覆膜支架覆蓋髂內動脈開口或栓塞髂內動脈瘤常無法避免。栓塞髂內動脈可能帶來一些并發癥，包括臀肌跛行，性功能障礙，特別是采用彈簧圈栓塞并誘發髂內動脈分支內血栓形成［17-18］。而腹主動脈瘤覆膜支架系統的髂腿或髂動脈延長支覆蓋髂內動脈開口可能與采用封堵器或彈簧圈栓塞髂內動脈主干無區別，因此治療中應盡量保留一側髂內動脈暢通。本組中僅病例6雙側髂內動脈開口均被封閉，該患者為雙側髂總動脈瘤合并雙側髂內動脈瘤，置入一體式支架主體后，雙側髂總動脈瘤均未能完全隔絕，于是重疊主體雙側髂腿分別放置80 mm，120 mm髂動脈延長支，遠端錨定于髂外動脈，雙側髂內動脈開口均被封閉（圖1），該患者為88歲老年男性，不考慮性功能障礙，幸運的是術后也未出現其他盆腔臀肌缺血的癥狀。病例3和病例4為髂總動脈瘤合并同側髂內動脈瘤，按照Fahrni等［19］分型，屬于Ib型髂動脈瘤，強烈推薦對受累的髂內動脈行預栓塞，病例3我們忽視了對髂內動脈的預栓塞，盡管通過髂動脈延長支完全隔絕了髂總動脈瘤，但隨訪CTA發現同側髂內動脈內少量造影劑顯影，提示II型內漏，但髂內動脈無進一步擴張，仍在隨訪。因為這個教訓病例4我們在置入一體式支架前對同側髂內動脈遠端應用5枚彈簧栓行預栓塞。

一體式分叉型覆膜支架治療IIAAs安全，有效，特別是對于近端錨定區不足或雙側受累的患者有其獨到特殊的應用優勢，近中期結果滿意。仍需更大組數量的病例積累及更長時間的隨訪以驗證其長期效果。