北京郊區單中心心房顫動合并急性冠狀動脈綜合征患者住院期間抗凝治療現狀調查

高 雅 任學軍

心房顫動（atrial fibrillation，AF）是臨床上最常見的心律失常，主要危害是血栓栓塞事件，因心房顫動導致的腦栓塞占缺血性卒中的20%［1］。規范口服抗凝劑（oral anticoagulant，OAC）可顯著減少血栓栓塞事件的發生［2］。接近1/3的心房顫動患者合并冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，其中包括急性冠狀動脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）或接受經皮 冠狀動脈介入 （percutaneous coronary intervention，PCI）治療［3］，這些患者均需要一定時期的雙聯抗血小板治療。心房顫動合并ACS患者予雙聯抗血小板聯合口服抗凝藥物治療，出血風險又會明顯增加，此類患者的抗凝治療策略是近期的研究熱點［4-7］。本研究調查目前中國基層醫院心房顫動合并ACS患者的抗凝治療情況，分析影響此類患者抗凝治療決策的可能因素，為日后治療方案提供依據。

資料與方法

1.研究對象 通過回顧性查閱病例，選取2013年1月1日至2017年12月31日，于北京懷柔醫院心內科住院的心房顫動合并ACS患者369例，其中ACS類型分為不穩定型心絞痛（unstable angina，UA）、急性非ST段抬高型心肌梗死（acute non-ST segment elevation myocardial infarction，NSTEMI）、急性ST段抬高型心肌梗死（acute ST segment elevation myocardial infarction，STEMI），入選和排除標準如下:

（1）入選標準:心房顫動:①住院期間內至少一次常規心電圖和/或動態心電圖證實和/或心內電生理學檢查證明存在心房顫動；②患者既往明確診斷為心房顫動或既往發作時的心電圖證實為心房顫動；符合上述情況之一者。陣發性心房顫動:指持續時間＜7 d的心房顫動，一般≤48 h，可自行轉復為竇性心律。6個月內發作≥2次。持續性心房顫動:持續時間＞7 d的心房顫動。

ACS:根據歐洲心臟病學會（European society of cardiology，ESC）定義為，以冠狀動脈動脈粥樣硬化斑塊不穩定為基本病理生理特點，而引起急性心肌缺血為共同特征的一組臨床綜合征:包括不穩定型心絞痛、急性非ST段抬高型心肌梗死、急性ST段抬高型心肌梗死。

（2）排除標準:反復住院患者僅選取一次住院信息，排除風濕性心臟瓣膜性疾病、感染性心內膜炎或換瓣術后患者。

2.觀察指標和分組 統計分析心房顫動合并ACS患者的一般臨床特征，根據是否給予抗凝治療分為抗凝組及非抗凝組，比較兩組患者的一般臨床資料，包括:年齡，性別，生活地區，心房顫動類型，ACS類型，心功能分級，LVEF＜40%值，室壁瘤及左心耳血栓，肝腎功能不全，既往PCI史，既往CABG史、卒中/TIA/血栓栓塞病史、血管性疾病、高血壓、糖尿病、是否存在INR異常值、是否有飲酒史，出血史，是否存在肝、腎功能異常、抗血小板藥物治療情況等。

對所收集的心房顫動合并ACS患者進行CHA2DS2-VASc評分及HAS-BLED評分。根據CHA2DS2-VASc評分及HAS-BLED評分結果對心房顫動合并ACS患者進行卒中危險分層及出血危險分層；統計分析不同卒中風險、出血風險分層中心房顫動合并ACS患者的抗凝治療情況，根據病例記載統計未抗凝治療原因。

3.統計學方法 建立心房顫動合并ACS患者的數據庫，采用SPSS 25.0統計軟件進行數據分析。正態分布計量資料采用均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本的t檢驗；計數資料用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher，s精確法。以P＜O.05為差異有統計學意義。

結 果

1.患者的一般情況 本研究共納入心房顫動合并ACS患者369例，占心房顫動患者的22.4 %，患者年齡43～90歲，平均年齡（72.54±9.58）歲，納入病例中，男性共203例，占55.0 %，女性共166例，占45.0 %，在所納入患者中，心房顫動類型分為陣發性心房顫動和持續性心房顫動，陣發性心房顫動共170例，占46.1 %，持續性心房顫動共199例，占53.9 %。其中UA共297例，占80.5 %，NSTEMI 53例，占14.4 %，STEMI 19例，占5.2%。

2.患者的抗凝治療情況 將住院期間的心房顫動合并ACS患者按照是否給予抗凝治療，分為抗凝組與非抗凝組，抗凝組26例，僅占7.1 %，未使用抗凝藥物僅給予抗血小板治療組為非抗凝組，為343例，占93.0 %。抗凝組中三聯抗凝治療為3例（11.5 %），抗凝+一種抗血小板藥物的治療方案為14例（53.9 %），其余9例（34.6 %）為單用抗凝藥物。非抗凝治療組以雙聯抗血小板治療為主，占91.6%。

表1 心房顫動合并ACS患者一般情況［，n（%）］

表1 心房顫動合并ACS患者一般情況［，n（%）］

項目 總數（n=369）抗凝組（n=26）非抗凝組（n=343） P值年齡/歲 72.54±9.58 72.43±9.64 74.03±8.64 0.37男性 203（55.0） 15（57.7） 188（54.8） 0.88心房顫動類型持續性 199（53.9） 20（76.92）179（52.2） 0.21陣發性 170（46.1） 6（23.1） 164（47.8） 0.11 ACS類型UA 297（80.5） 22（84.6） 275（80.2） 0.80 NSTEMI 53（14.4） 3（11.5） 50（14.6） 0.70 STEMI 19（5.2） 1（3.9） 18（5.2） 0.76心功能分級I-II 305（82.7） 19（73.1） 286（83.4） 0.67 III-IV 64（17.3） 7（26.9） 44（16.6） 0.10室壁瘤 2（0.5） 0 2（0.6） 0.70 EF/% 54.79±8.8 54.11±8.9 55.47±8.7 0.45 PCI 61（16.5） 5（19.2） 56（14.6） 0.74 CABG 10（2.7） 0（0） 10（2.9） 0.79高血壓 268（72.6） 22（84.6） 246（71.7） 0.23糖尿病 104（28.2） 10（38.5） 94（27.4） 0.32卒中/TIA 85（23.0） 11（42.3） 74（21.6） 0.07血管性疾病 99（26.8） 5（19.2） 94（27.4） 0.48 PE/DVT 14（3.8） 9（34.6） 5（1.5） ＜0.01肝腎功能不全 12（3.3） 0 12（3.5） 0.69 INR異常 1（0.3） 0 1（0.3） 0.99飲酒史 40（10.8） 2（7.7） 38（11.1） 0.63出血史 12（3.3） 0 12（3.5） 0.69

表2 心房顫動合并ACS患者抗凝治療方案情況［n（%）］

3.不同栓塞風險評分和出血風險評分的抗凝情況 研究發現心房顫動合并ACS人群以CHA2DS2-VASC評分≥2分為主，共346例（93.8%），提示心房顫動合并ACS患者的CHA2DS2-VASC評分多為高卒中風險組；根據HAS-BLED出血評分，HASBLED＜3分共254例，占68.8%，提示心房顫動合并ACS人群以高卒中低出血風險組為主。

表3 心房顫動合并ACS患者CHA2DS2-VASC評分及HAS-BLED評分分布［n（%）］

研究中CHA2DS2-VASC評分≥2的心房顫動合并ACS患者的抗凝治療僅26例（7.5%），非抗凝治療320例（92.5%），抗凝比例極低；而高卒中低出血分險組共231例，抗凝治療比例仍然偏低（6.1%），有極大部分高卒中風險人群未接受有效的抗凝治療。

4.未抗凝治療原因分類 心房顫動合并ACS未抗凝治療的原因除無抗凝指征外可分為以下幾類:①未給予抗凝處方154例，占44.9%；②給予抗凝處方并告知患者抗凝治療必要性但患者拒絕，48例，占14.0%；③臨床醫師擔心出血風險，未給予抗凝治療113例，占32.9%；④存在抗凝治療禁忌證，如活動性出血、腦梗死急性期等，共5例，占1.5%。

討 論

我國既往研究的數據顯示，心房顫動患者的華法林使用率僅為2 %，即使在北京這樣醫療水平領先的大城市也不足20 %［8］，遠低于歐美等發達國家心房顫動患者華法林使用率。心房顫動合并ACS患者的用藥選擇更為復雜，需兼顧缺血事件與出血事件，正因為此，心房顫動合并ACS患者的抗凝治療比例更低。在臨床工作中，心房顫動合并ACS患者的抗凝治療多不合理，心房顫動合并ACS患者中抗凝治療比例偏低。分析抗凝治療比例偏低的原因主要有:第一，醫生未開具抗凝處方。本研究發現心房顫動合并ACS患者合并血栓性疾病（肺栓塞、下肢靜脈血栓等）者抗凝治療比例明顯高于非抗凝治療者（34.6 %vs.1.5%，P＜0.05），提示血栓性疾病如肺栓塞、下肢靜脈血栓等疾病的抗凝治療更加積極，分析可能與肺栓塞的致死率更高、人群重視程度高有關，還反映了醫生和患者重視已經出現的血栓栓塞性疾病，而低估或忽略了心房顫動可能導致高卒中的風險。臨床醫師低估或忽略了心房顫動可能導致卒中的風險，對栓塞風險未引起足夠重視。第二，對抗血小板藥物合用抗凝藥物會增加出血風險有很大顧慮。ACS患者長期口服單聯或雙聯抗血小板藥物治療的意識已深入人心，加用抗凝藥物擔心出血風險。2016歐洲心臟學會（ESC）/歐洲心胸外科學會（EACTS）首次聯合發布心房顫動指南指出，有卒中風險的心房顫動患者發生ACS但未行支架置入，考慮12個月雙聯抗栓治療（口服抗凝藥物+阿司匹林或氯吡格雷）（IIa，C）［9］。 隨著新型口服抗凝藥物（new oral anticoagulant，NOACs）的出現，NOACs和抗血小板藥物在心房顫動合并冠心病中的應用得到越來越多的關注。PIONEER心房顫動-PCI研究是在行PCI術的心房顫動患者中完成新型口服抗凝藥物與維生素K拮抗劑比較的隨機、對照、多中心臨床試驗，指出口服利伐沙班聯合氯吡格雷相比三聯抗栓治療可以減少心腦血管事件及出血風險［7］。新型口服抗凝藥物因抗栓效果好、出血風險低等優點可能會對改變心房顫動合并ACS低抗凝治療的現況。

表4 不同栓塞風險評分和出血風險評分的抗凝情況［n（%）］

表5 343例未抗凝治療原因分類［n（%）］