地爾硫卓治療急性非ST段抬高型心肌梗死合并心力衰竭的臨床療效

安 婷 鮑巧玲

急性非ST段抬高型心肌梗死（acute non-ST-segment elevation myocardial infarction，ANSTEMI）是臨床常見的缺血性心臟病，隨著經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）技術(shù)的廣泛普及病死率已明顯下降［1-2］，但心力衰竭（heart failure，HF）發(fā)生率仍然較高，是預(yù)后不良的重要危險(xiǎn)因素［3］。地爾硫卓屬于抗心肌缺血藥物，能夠有效抑制冠狀動(dòng)脈微血管血栓形成，保護(hù)血管內(nèi)皮功能、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、減少心肌缺血而改善ANSTEMI預(yù)后［4］。但地爾硫卓具有負(fù)性頻率、傳導(dǎo)和負(fù)性肌力作用，部分研究認(rèn)為其不適合ANSTEMI合并心力衰竭病例［5］。也有學(xué)者認(rèn)為地爾硫卓能夠抑制交感神經(jīng)興奮性，提高迷走神經(jīng)的興奮性，達(dá)到控制心率、提高心肌細(xì)胞電穩(wěn)定性及室顫域的目的，對(duì)非嚴(yán)重左心室功能不全者可以適度使用［6］，但國內(nèi)缺乏相關(guān)的臨床研究。本研究選擇部分ANSTEMI合并心力衰竭患者進(jìn)行地爾硫卓治療，探究其有效性及安全性。

資料與方法

1.一般資料 選擇2016年2月至2017年10月，在我院就診的ANSTEMI合并心力衰竭患者，①年齡40～80歲，性別不限；②符合2015年歐洲心臟病學(xué)會(huì)非ST段抬高型急性冠狀動(dòng)脈綜合征管理指南［7］和2016年歐洲心臟病學(xué)會(huì)急慢性心力衰竭診治指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)［8］，并經(jīng)心電圖檢查、冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)；③均接受急診PCI術(shù)，心力衰竭Killip分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)。排除ST段抬高型心肌梗死、合并嚴(yán)重肝腎功能損傷、患有心源性休克及合并心肌梗死機(jī)械并發(fā)癥和對(duì)地爾硫卓、造影劑過敏患者。符合入組標(biāo)準(zhǔn)的患者84例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法分為研究組和對(duì)照組各42例，兩組年齡、性別、病程資料組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。所有患者均自愿簽署知情同意書，本研究獲得我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

2.方法 入院后，兩組均給予吸氧、心電監(jiān)測(cè)、抗凝、抗血小板凝集、利尿、擴(kuò)血管、糾正水電解質(zhì)、糾酸等基礎(chǔ)治療，個(gè)體化常規(guī)使用β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、螺內(nèi)酯、鈣離子拮抗劑等改善血壓、心功能等，并采用抗心律失常藥物、電除顫等方法治療抗心律失常，必要時(shí)可使用起搏器置入治療。PCI術(shù)后對(duì)照組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予硝酸甘油（北京益民藥業(yè)生產(chǎn)，批號(hào):XB0547）10 mg與0.9%氯化鈉液50 mL混合靜脈滴注，連續(xù)給藥48 h，后續(xù)根據(jù)患者血壓及心功能情況間斷給藥。研究組則在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予地爾硫卓（田邊三菱制藥株式會(huì)社生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字:J20160015）50 mg與0.9%氯化鈉液50 mL混合，以1～5μg·kg-1·min-1速度靜脈泵入，后續(xù)根據(jù)患者癥狀及心功能情況調(diào)整劑量。兩組均治療7 d，治療過程中禁用洋地黃、多巴胺、多巴酚丁胺等正性肌力藥。

表1 兩組人口學(xué)及病情資料組間比較［，n（%）］

表1 兩組人口學(xué)及病情資料組間比較［，n（%）］

項(xiàng)目 研究組（n=42）對(duì)照組（n=42） t/χ2 P值年齡/歲 71.42±7.54 72.05±7.52 1.173 0.435性別（男/女） 23/19 22/20 0.048 0.827合并疾病高血壓病 18（42.9） 25（59.5） 2.335 0.127糖尿病 22（52.4） 19（45.2） 0.429 0.513高脂血癥 8（19.1） 6（14.2） 0.343 0.558 Killip分級(jí) 1.191 0.275Ⅱ級(jí) 19（45.2） 24（57.1）Ⅲ級(jí) 23（54.8） 18（42.9）術(shù)前TIMI分級(jí) 0.474 0.491 0級(jí) 29（69.1） 26（61.9）1～2級(jí) 13（31.0） 16（38.1）術(shù)后TIMI分級(jí) 0.747 0.688 0級(jí) 0 0 1級(jí) 2 1 2級(jí) 4 6 3級(jí) 36 35

3.指標(biāo)觀察 所有患者均于晨起空腹抽取靜脈血5 mL，經(jīng)2 000 r/min離心15 min，取上層血清，于-70℃保存待測(cè)。采用酶聯(lián)免疫吸附法（enzyme linked immunosorbent assay，Elisa） 測(cè) 定 血 漿NT-proBNP水平，試劑盒購于北京科盈美生物技術(shù)有限公司，嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行檢測(cè)。采用TEB無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（購于用美國ANALOGIC公司），檢測(cè)SBP、DBP、HR、PaO2。 采用超聲心電圖檢查，測(cè)定LVEF、LVEDV等指標(biāo)。觀察兩組患者治療前后者SBP、DBP、HR、PaO2、LVEF、LVEDV等指標(biāo)及NT-ProBNP水平變化，并記錄兩組患者臨床療效及不良反應(yīng)發(fā)生情況。

4.療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)［9］臨床將療效分為三種，分別為顯效，有效，無效。顯效:臨床癥狀明顯改善，體征消失，心絞痛發(fā)作次數(shù)和持續(xù)時(shí)間減少75%以上，心電圖檢查顯示正常；有效:臨床癥狀基本改善，體征部分消失，心絞痛發(fā)作次數(shù)和持續(xù)時(shí)間減少50%～75%以上，心電圖檢查顯示無明顯變化；無效:臨床癥狀和體征無明顯改善，心絞痛無明顯緩解或加重，心電圖檢查顯示無變化。總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

5.隨訪 治療后，隨訪1個(gè)月，觀察患者不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE）的發(fā)生情況。

6.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS.20對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料用例（百分比）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.兩組總有效率比較 研究組和對(duì)照組總有效率分別為88.1%和57.1%，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=10.118，P=0.001，表2）。

表2 兩組總有效率比較［n（%）］

2.兩組患者治療前后SBP、DBP、HR、PaO2比較治療后3 d，研究組SBP、DBP、HR低于對(duì)照組，而PaO2高于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表3）。

3.兩組患者治療前后LVEF、LVEDV、NTProBNP比較 治療后7 d，研究組NT-ProBNP、LVEDD低于對(duì)照組，而LVEF高于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表4）。

4.兩組不良反應(yīng)比較 治療過程中，研究組有2（4.8%）例低血壓，1（2.4%）例頭痛，不良反應(yīng)發(fā)生率為7.1%（3/42），對(duì)照組有2（4.8%）例頭痛，不良反應(yīng)發(fā)生率為4.7%（2/42），兩者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.213，P=0.645）。

表4 兩組患者治療前后超聲心動(dòng)圖參數(shù)及NT-ProBNP比較（）

表4 兩組患者治療前后超聲心動(dòng)圖參數(shù)及NT-ProBNP比較（）

注:與治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組比較，*#P＜0.05

組別 LVEF/% LVEDV/mL NT-ProBNP/（ng/L）對(duì)照組治療前 48.27±6.94 150.21±24.65 5465.74±824.62治療后3 d 53.46±7.85*138.72±17.28*3240.87±489.25*研究組治療前 48.41±7.02 150.65±24.92 5524.17±826.71治療后3 d 57.24±9.36*# 129.46±13.74*# 2890.42±278.54*#

5.兩組MACE發(fā)生率比較 隨訪1個(gè)月內(nèi)，研究組有1（2.38%）例惡性心律失常，1例（2.4%）心源性猝死，2（4.8%）心絞痛，對(duì)照組有4例（9.5%）惡性心律失常，3例（7.1%）心源性猝死，4例（9.5%）心絞痛，研究組MACE發(fā)生率為9.5%（4/42）較對(duì)照組26.2%（11/42）低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.977，P=0.046）。

討 論

ANSTEMI是臨床常見的急性冠狀動(dòng)脈綜合征，由于心肌細(xì)胞長時(shí)間缺血缺氧，心肌收縮功能受損而出現(xiàn)心功能不全［10］。心力衰竭是其嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，心臟負(fù)荷增加及冠狀動(dòng)脈血供降低的矛盾進(jìn)一步加重，病死率極高［11］。目前臨床多給予抗凝、利尿、擴(kuò)血管等常規(guī)治療，如果不能有效抑制RAAS和交感神經(jīng)系統(tǒng)激活，療效通常不佳［12］。地爾硫卓是一種非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑，可選擇性作用于細(xì)胞的L型鈣離子通道α1亞單位，具有良好的心肌保護(hù)作用［13］。地爾硫卓還能夠抑制交感神經(jīng)的興奮性，提高迷走神經(jīng)的興奮性，提高心肌細(xì)胞電穩(wěn)定性及心室顫動(dòng)域，達(dá)到糾正血流動(dòng)力學(xué)的作用。

本研究結(jié)果提示，地爾硫卓治療后患者SBP、DBP、HR、PaO2顯著降低且低于經(jīng)常規(guī)治療患者，說明地爾硫卓能夠有效降低患者血壓和心率，與地爾硫卓可抑制交感神經(jīng)、擴(kuò)張血管、降低竇房結(jié)自律性和傳導(dǎo)速度有關(guān)，進(jìn)而達(dá)到降低心臟負(fù)荷和心肌耗氧量，提高動(dòng)脈血壓分氧。NT-ProBNP是心肌細(xì)胞為彌補(bǔ)心肌收縮無力而增大時(shí)，經(jīng)心室壁經(jīng)主動(dòng)牽拉，由心室肌細(xì)胞分泌的一種化學(xué)物質(zhì)［14］，可反映心肌細(xì)胞容量負(fù)荷和壓力負(fù)荷的大小，常用作心力衰竭病情的評(píng)定指標(biāo)［15］。本研究中，治療后7 d研究組NT-ProBNP水平顯著低于對(duì)照組，可能與地爾硫卓能夠擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、增加冠狀動(dòng)脈血流灌注有關(guān)，間接反映地爾硫卓較硝酸甘油更能改善患者心功能。

表3 兩組患者治療前后SBP、DBP、HR、PaO2比較（）

表3 兩組患者治療前后SBP、DBP、HR、PaO2比較（）

注:與治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組比較，*#P＜0.05

組別 SBP/mmHg DBP/mmHg HR/（次/min） PaO2/mmHg對(duì)照組治療前 150.74±14.26 87.34±9.23 86.24±7.62 70.25±4.34治療后3 d 120.35±9.84* 72.52±7.28* 79.74±5.27* 81.47±6.29*研究組治療前 151.23±14.41 86.26±9.14 86.52±7.64 70.84±4.42治療后3 d 107.42±7.25*# 63.47±6.21*# 72.33±2.36*# 90.65±7.36*#

也有研究認(rèn)為［16］，地爾硫卓具有負(fù)性肌力作用，不能用于心力衰竭急性期患者。但筆者認(rèn)為地爾硫卓通過擴(kuò)張血管降低后負(fù)荷的作用大于其負(fù)性肌力效應(yīng)，在急性期適量使用有助于改善臨床預(yù)后［6］，不過嚴(yán)重的心力衰竭（Killip分級(jí)-Ⅳ級(jí)）是否適用有待進(jìn)一步研究。負(fù)性肌力作用還可以誘發(fā)心絞痛、低血壓、心律失常等并發(fā)癥，在治療過程中研究組出現(xiàn)兩例低血壓，1例頭痛，而對(duì)照組僅出現(xiàn)兩例頭痛，但在隨訪1個(gè)月內(nèi)，研究組惡性心律失常、心絞痛、心源性猝死等MACE發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，可能與地爾硫卓治療后患者血管擴(kuò)張、肺循環(huán)淤血減輕及心功能的改善抵消了部分負(fù)性肌力。本研究為單中心研究，并存在樣本量較少，隨訪時(shí)間短等不足，后續(xù)應(yīng)擴(kuò)大樣本量，長時(shí)間隨訪進(jìn)一步證實(shí)。

綜上所述，地爾硫卓能有效改善ANSTEMI合并心力衰竭患者心功能，降低MACE發(fā)生率，且安全性高。