基于RBRVS和DRGs的公立醫院“績點制”績效改革

麥建宇

摘 要：隨著公立醫院改革的不斷深入，傳統的績效管理模式已不再滿足需求，為建立符合行業特征的薪酬機制，各地公立醫院開始對新的績效分配模式進行探索，尤其是基于RBRVS（以資源為基礎的相對價值比率）和DRGs（疾病診斷相關分組）的績點制改革，體現醫療行業的責任重、風險高等特點。本文從理論概述出發，分析了績效改革的設計方案，探討了實踐結果，供同行參考。

關鍵詞：RBRVS? DRGs? 公立醫院? 績點制? 績效改革

近年來，隨著社會經濟的發展，醫療衛生體制改革的深入，醫院發展、管理模式受到挑戰，構建分級診療模式、破除以藥補醫機制成為研究重點。同時，醫院人事編制制度改革的推進，社會各界開始著力建立人事薪酬制度，并積極探索新的績效考核體系，以拉開各崗位員工的收入差距，保障醫院的公益性。下面，筆者從RBRVS、DRGs著手，對醫院“績點制”績效改革進行了如下研究。

一、理論概述

（一）公立醫院公益性

公立醫院作為公益性的單位，在為公眾提供服務時，更加重視社會效益。相關學者認為，績效改革的導向是轉變醫療收入、醫生收入相掛鉤的想法，設置考核指標時，應該包括醫德、醫風、服務質量、患者滿意度等，以此突出公益性。

（二）績效改革理論

調查發現，在公立醫院中，目前使用的績效評價方法多種多樣。比如，以資源為基礎的相對價值尺度法（RBRVS），多根據醫護人員的勞動價值點數、勞務點數來評價工作情況。疾病診斷相關分組（DRGs），以疾病診斷、操作為依據，包括患者年齡、伴隨疾病、臨床表現等，對疾病進行全面評價。近些年來，公立醫院認識到DRGs的重要功能和作用，開始嘗試將其應用在績效管理中，提高考核的標準化和精準度。

從實質上看，公立醫院績效改革的必要性為：第一，審核醫院改革，推進精細化管理。在公立醫院以往的經營中，多重視自身的經濟效益，無法滿足患者、員工的需求，從而引發管理問題。傳統的績效管理下，科室經營為財務結算、收支結余，使得醫務人員盲目追求效益而忽視醫療質量，甚至引發科室攀比現象，損害自身和醫院利益。而且，獎金分配的不均衡性，也無法體現出醫務人員的勞動價值，降低工作效率。對此，公立醫院應明確績效考核目標，選用合適手段和評價體系，通過優化就醫環境，促進醫療服務質量的提升。第二，醫院要認識到醫務人員的個人價值，制定完善的人才培養計劃。隨著市場競爭加劇，員工流動性成為影響醫院穩定發展的一個重要因素。馬斯洛需求理論指出，員工實現自我價值，是職業追求的最高層次，通過績效改革，可以實現這一目標。科學、合理的評價員工績效，在體現其勞務價值、滿足服務需求上作用重大。

二、“績點制”績效改革的設計方案

（一）臨床科室

第一，床日績效。以患者人數、床位功能、占床時間、床日收費標準為基礎，按照一定比例加權后，設置為醫護人員的績點值。同時，參考床位使用率的大小，對醫護人員進行獎勵，例如：如果床位使用率≥90%，床日績效可全額發放;床位使用率在60%-90%，床日績效發放80%;床位使用率<60%，床日績效發放50%。計算公式為：單位價值×占床時間×床位利用率。

第二，執行績效。將RBRVS作為依據，根據手術操作難度、技術含量、費用成本等因素，設置工作績點值。同時，以現有的收費標準和項目為準，扣除直接成本后即可得到費率。計算公式為：手術項目績點值×工作量×單位價值。

第三，門診績效。依據門診的掛號類型、工作日、節假日設定績點值，作為計算門診工作量的績效依據。以醫生為例，診斷能力績效是指醫生利用各種手段，制定診療方案、提高自身能力，而產生的績效，通常根據工作經驗確定績點值，計算公式為：鑒定診斷績點值×工作量×單位價值。

第四，核心能力績效。醫生的核心能力績效，是指利用醫院分組器將患者納入相應診斷組，參照DRGs權重系數明確績點值，要求各個科室優化病種結構，鼓勵有條件的科室收治CMI值高的患者，計算公式為：疾病組的RW值×單位價值×出院人數。

（二）平臺科室

以麻醉手術科、急診科為例，具有工作量大、強度高、心理壓力重的特點。日常工作期間，由于緊急事件數量多，因此相比于普通科室，這些平臺科室的績點值要高。

（三）醫技科室

醫技科室的績效，是由成本控制績效、工作量績效兩部分組成。其中，工作量績效主要依據崗位工作性質確定，技術含量越高，其績點值越高。

（四）職能科室

職能科室的績效考核，多依據員工的工作強度、工作時間等內容，并將其劃分為多個層級管理，基本績點值按照科室當月績效設定。結合實際情況，RBRVS、DRGs評價工具，經常用在手術科室中，在后勤科室、職能科室中的應用少，原因在于績點值設計難度大。以職能科室為例，經績效改革后，將科室績效發放基數設定為科室績效平均值的80%;如果科室的工作強度大、任務重，則在該基礎上乘以系數1.1。對于執行綜合目標考核的科室，將成本控制、工作執行力、科室滿意率等作為考核指標。每個季度的成績，和績效分配直接掛鉤，并且作為績效發放系數的設置依據。

（五）后勤科室

后勤科室績效，主要包括能耗控制績效、崗位績效兩個部分，考核的重點是效率、質量、滿意率、安全生產等指標。績效的發放基數，同樣參照科室當月的績效均值、醫務人員的工作時間設定。

（六）實踐結果

以國內某三甲醫院為例，在2018年開展績效改革工作，分析相關數據可知：①績效改革實施后，該醫院的門診量、手術臺次明顯提高，尤其是8月份的門診量提高明顯，6、7月份的手術臺次提高明顯。②醫院的藥占比例、平均住院時間持續下降。通過對病種RW值分析得知，RW值小于1時，比重降低9.5%;RW值處于1-2時，比重增長4.6%。③工作人員的月均績效明顯增加，其中醫生的月均績效增長量最高，達到1900元;其次依次為職能科室、技師，分別增長1800元、1100元。可見，績效改革的推行，對提高醫院員工的工作效率和福利待遇意義重大。

三、績效改革推進的因素、不足和改進

（一）關鍵因素

1、團隊意識和頂層設計

在公立醫院的績效改革中，發揮其公益性的作用，不僅順應著改革潮流，也保障著醫院的綜合實力和市場競爭力。具體實施中，領導的態度和決心直接影響著改革效果。對此，需要轉變全體員工的工作理念，加大改革實施過程的重視程度。對于績效改革小組提出的問題和發放的反饋，及時進行討論，并提出針對性的改進措施，為績效改革方案的推進奠定基礎。另外，在改革方案具體實施前，還要組建專項小組，涉及信息、管理、統計等專業人才，小組成員利用自身知識，推動“績點制”績效改革進程。

2、動態化管理

公立醫院管理過程中，需要結合員工、患者的需求，及時調整管理方案和目標，并制定可行性的規劃，這是推動醫院改革的重要舉措。了解醫院的發展動態，及時分析變化情況和產生原因，優化各組織機構，結合實際修訂改革計劃，在保證公立醫院發展空間的情況下，實現動態化的管理目標。

3、促進績效考核指標的合理化

公立醫院結合自身情況，制定與之相匹配的考核、評估機制，要求所有科室都執行績點制。“績點制”績效改革實施過程中，對醫務人員進行培訓，利用DRGs工具劃分疾病組，使服務質量和績效考核始終保持為正相關。對于難度大、含金量高的操作，應制定針對性的權重系數，以體現參與者的實用價值。對職能科室、非手術科室設定績效值時，改革小組應根據各崗位工作強度、任務的不同，加強和各科室的交流，認真聽取相關意見，從而促進績效考核指標的合理性。

（二）不足和改進

1、成本控制亟待加強

公立醫院要想提高綜合效益，必須加大成本控制力度。某醫院績效改革中，將平均住院日、藥占比作為考核重點，落實分段扣罰制度，取得顯著成果。但是，從現有情況來看，耗材多、藥占比高的科室仍然存在。新形勢下，公立醫院應使用信息化手段管理藥品的使用情況。同時，鼓勵科室開展不同級別的手術，結合具體情況增加手術量，加速患者周轉，提高工作質量。

2、患者滿意度指標

公立醫院的服務宗旨是以患者為中心，而患者最關心的則是服務質量和治療費用。因此，在公立醫院的各部門考核中，必須增加滿意率的考核指標，根據所接受的診療服務，公平公正的評價醫務人員的工作情況，便于及時發現診療問題，提高管理意識，推動公立醫院發展。

3、職能科室績效考核不完善

績效改革過程中，可借助相關工具確定醫生、護士的工作量和難易程度，對于難度大、高風險的操作，應提高績點值，從而真實的體現參與者的價值。在公立醫院中，雖然職能科室的工作要求千差萬別，但是其任務都是非常重要的。現階段，在設定職能科室的績效基數時，多參考臨床科室，量化指標不明顯。考慮到職能科室的特殊性，在對績效進行考核時，可逐級提升考核標準，且績點值設定還要傾向于護理、醫務等部門。

四、結束語

綜上所述，公立醫院推行“績點制”績效改革，在滿足利益者需求，改進服務質量，實現精細化管理上具有重要作用。但是，由于醫院內容、內部管理和國家政策的不斷變化，因此在制定績效改革方案時，要遵循動態調控原則，并結合實際和反饋結果，重新調整績效考核指標，在保證改革方案科學、合理的情況下，提高醫療服務質量。

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