2型糖尿病周圍神經(jīng)病變與血清促甲狀腺激素關(guān)系的研究

陳國蘭 黃秋菊 李玉蘭

摘要：目的? 分析2型糖尿病（T2DM）患者周圍神經(jīng)病變與血清促甲狀腺激素（TSH）水平的關(guān)系。方法? 選擇329例柳州市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科住院T2DM患者進(jìn)行橫斷面研究，按照有無神經(jīng)病變分為糖尿病周圍神經(jīng)病變（DPN）組193例和無糖尿病周圍神經(jīng)病變（NDPN）組136例。收集所有患者臨床資料，檢測兩組患者HbAlc、TC、TG、HDL-C、LDL-C、TSH水平。結(jié)果? 兩組HbAlc、TC、HDL-C、LDL-C、TSH組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;DPN組年齡大于NDPN組，糖尿病病程長于NDPN組，統(tǒng)計學(xué)意義顯著（P<0.01）;DPN組TG水平低于NDPN組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，HbA1c、病程及年齡進(jìn)入最終回歸方程[OR=1.170，95%CI：1.048～1.305（HbA1c）;OR=1.059，95%CI：1.013～1.108（病程）;OR=1.043，95%CI：1.015～1.072（年齡）]，HbA1c、病程及年齡是DPN發(fā)生的危險因素。結(jié)論? HbA1c、病程及年齡是DPN發(fā)生的危險因素，住院T2DM患者DPN與血清TSH水平無明顯相關(guān)。

關(guān)鍵詞：2型糖尿病;糖尿病周圍神經(jīng)病變;促甲狀腺激素

中圖分類號：R587.1? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.06.027

文章編號：1006-1959（2019）06-0086-03

Abstract：Objective? To analyze the relationship between peripheral neuropathy and serum thyroid stimulating hormone （TSH） levels in patients with type 2 diabetes mellitus （T2DM）. Methods? A total of 329 patients with T2DM in the Department of Endocrinology， Liuzhou People's Hospital were selected for cross-sectional study. According to the presence or absence of neuropathy， 193 patients with diabetic peripheral neuropathy （DPN） and 136 patients without diabetic peripheral neuropathy （NDPN）. The clinical data of all patients were collected and the levels of HbAlc， TC， TG， HDL-C， LDL-C and TSH were detected in the two groups. Results? There was no significant difference between the two groups of HbAlc， TC， HDL-C， LDL-C and TSH （P>0.05）;The age of DPN group was longer than that of NDPN group. The duration of diabetes was longer than that of NDPN group，the statistical significance was significant （P<0.01）; the TG level in the DPN group was lower than that in the NDPN group，the difference was statistically significant （P<0.05）. Logistic regression analysis found that HbA1c， disease duration and age entered the final regression equation [OR=1.170， 95%CI： 1.048～1.305 （HbA1c）; OR=1.059， 95%CI： 1.013～1.108 （sick course）; OR=1.043， 95 %CI： 1.015～1.072 （age）]， HbA1c， duration of disease and age are risk factors for DPN. Conclusion? HbA1c， duration of disease and age are risk factors for the development of DPN. There is no significant correlation between DPN and serum TSH levels in hospitalized T2DM patients.

Key words：Type 2 diabetes;Diabetic peripheral neuropathy;Thyroid stimulating hormone

2型糖尿病（T2DM）的微血管并發(fā)癥可累及全身各組織器官，主要表現(xiàn)在視網(wǎng)膜、腎臟、神經(jīng)、心肌組織。糖尿病周圍神經(jīng)病變（diabetic peripheral neuropathy，DPN）是T2DM患者常見的微血管并發(fā)癥，其臨床癥狀體征具有不典型性及多樣性，常與其他神經(jīng)病變重疊或混肴，進(jìn)一步發(fā)展會引起感染，增加足部潰瘍、非創(chuàng)傷性截肢以及死亡的風(fēng)險[1]。亞臨床甲狀腺功能減退（subclinical hypothyroidism，SCH）是一種隱蔽而持久的內(nèi)分泌代謝性疾病，患者多沒有或較少出現(xiàn)臨床癥狀，以血液促甲狀腺素（TSH）水平升高，而游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）和游離四碘甲狀腺原氨酸（FT4）正常為其特點。目前國內(nèi)外對糖尿病微血管并發(fā)癥與SCH相關(guān)性的研究大部分集中在視網(wǎng)膜病變及腎病方面，而SCH與DPN相關(guān)性研究國內(nèi)外均較少，本研究旨在通過探討T2DM患者血清TSH水平與DPN的關(guān)系，為T2DM合并SCH患者是否需要積極治療提供參考。

1對象與方法

1.1研究對象? 選擇2013年2月～2017年12月在柳州市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科住院的T2DM患者329例，其中男性187例，女性142例。納入標(biāo)準(zhǔn)均符合1999年WHO關(guān)于T2DM的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①具有典型DM癥狀;②隨機血糖≥11.1 mmol/L或空腹血糖≥7.0 mmol/L，或糖耐量試驗2 h血糖≥11.1 mmol/L。排除標(biāo)準(zhǔn)：1型糖尿病或其他類型糖尿病、亞臨床、臨床甲狀腺功能亢進(jìn)癥或甲狀腺功能減退癥、糖尿病急性并發(fā)癥、惡性腫瘤、嚴(yán)重肝腎疾病和嚴(yán)重感染性疾病等可能影響甲狀腺功能檢測者，其他原因所致周圍神經(jīng)病變者。按照神經(jīng)病變的有無將患者分為糖尿病周圍神經(jīng)病變（DPN）組193例和無糖尿病周圍神經(jīng)病變（NDPN）組136例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理會批準(zhǔn)，患者及家屬均知情同意。

1.2方法

1.2.1生化指標(biāo)和甲狀腺激素檢測? 受試對象采集全部患者的糖尿病病史，測量身高、體重。所有患者均于入院次日清晨空腹抽靜脈血，分離血清。用全自動生化分析儀測定空腹血糖、總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）。采用高效液相色譜法檢測HbA1c。采用化學(xué)發(fā)光法檢測血清FT3、FT4、TSH，試劑盒購自羅氏診斷有限公司，嚴(yán)格按試劑盒說明書要求操作。

1.2.2 DPN的診斷? 主要根據(jù)臨床癥狀和（或）體征及神經(jīng)傳導(dǎo)功能檢查。2010年ADA指南首次明確將神經(jīng)傳導(dǎo)功能檢查異常作為確診DPN的標(biāo)準(zhǔn)，同時需排除酒精及藥物中毒等其他原因所致的周圍神經(jīng)病變。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理? 采用SPSS19.0軟件分析所有數(shù)據(jù)，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以（n）表示，采用？字2檢驗，多因素采用Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.01為統(tǒng)計學(xué)意義顯著。

2結(jié)果

2.1臨床資料和生化指標(biāo)比較? 兩組性別、體重指數(shù)（BMI）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、HbAlc、TC、HDL-C、LDL-C、TSH組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;DPN組年齡大于NDPN組，糖尿病病程長于NDPN組，統(tǒng)計學(xué)意義顯著（P<0.01）;DPN組TG水平低于NDPN組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 T2DM周圍神經(jīng)病變危險因素分析? 以有無DPN為因變量，性別、年齡、糖尿病病程、血壓、血脂、TSH、HbA1c水平作為自變量，以向前步進(jìn)法進(jìn)行Logistic回歸分析。HbA1c、病程及年齡進(jìn)入最終回歸方程[OR=1.170，95%CI：1.048～1.305（HbA1c）;OR=1.059，95%CI：1.013～1.108（病程）;OR=1.043，95%CI：1.015～1.072（年齡）]，HbA1c、病程及年齡是DPN發(fā)生的危險因素，見表2。

3討論

在實際的臨床工作中，糖尿病和甲狀腺功能不全是兩種最常見的內(nèi)分泌疾病，糖尿病合并甲狀腺疾病，是糖尿病、甲狀腺疾病的偶合，還是兩者有關(guān)，這早已引起許多學(xué)者的關(guān)注。研究發(fā)現(xiàn)[2]糖尿病患者群體中甲狀腺疾病的發(fā)病率明顯升高。Centeno MM等[3]橫斷面觀察205例T2DM患者的甲狀腺功能異常比例為48%。Palma CC[4]等對386例糖尿病患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者中甲狀腺功能不全的患病率為14.7%;在既往否認(rèn)甲狀腺疾病病史的糖尿病患者中合并甲狀腺功能異常的有13%;而其中最為常見的便是SCH，在1型糖尿病患者中有13%，T2DM患者中有12%。

DPN是T2DM患者常見的微血管并發(fā)癥，糖尿病微血管病變是由于微小靜脈與微小動脈間的微血管網(wǎng)及毛細(xì)血管在長期高血糖的環(huán)境下所導(dǎo)致的微血管內(nèi)皮受損，使得基底膜增厚，通透性增大，微血管舒縮功能障礙，最終導(dǎo)致微血管瘤、微血栓、微血管閉塞等一系列微循環(huán)異常的情況[5-8]。SCH患者網(wǎng)膜素-1（omentin-1）、一氧化氮（NO）水平下降，C反應(yīng)蛋白（CRP）水平升高以及血脂紊亂均可導(dǎo)致內(nèi)皮功能障礙[9]，進(jìn)而進(jìn)展為血管病變。目前認(rèn)為，糖尿病神經(jīng)病變是代謝紊亂、血管損害、免疫損傷、氧化應(yīng)激和神經(jīng)營養(yǎng)因子缺乏等多因素共同作用的結(jié)果，可造成神經(jīng)纖維脫髓鞘和變性。SCH是一種隱蔽而持久的內(nèi)分泌代謝性疾病，患者多沒有或較少出現(xiàn)臨床癥狀。因此，未被及時發(fā)現(xiàn)的SCH極有可能通過對代謝產(chǎn)生的不利影響，從而增加血管病變的風(fēng)險。

SCH 是否會增加T2DM微血管并發(fā)癥的發(fā)生率目前仍有爭議。Rodríguez AJ等[10]研究發(fā)現(xiàn)，SCH與糖尿病腎病有關(guān)，與糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）無相關(guān)性，一項對792例T2DM患者的研究發(fā)現(xiàn)，無DR組、輕度DR組、重度DR患者之間SCH患病率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，SCH與T2DM患者DR無明顯相關(guān)性[11]。但Luo YY[12]等的報道卻與之相反。Takkar N[13]等亦發(fā)現(xiàn)SCH與糖尿病視網(wǎng)膜病變之間存在顯著相關(guān)性，隨著TSH水平的升高，DR也更嚴(yán)重。本研究中，DPN組TSH水平相較NDPN組，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），而Zhao W等[14]對605例T2DM患者進(jìn)行橫斷面研究發(fā)現(xiàn)，與不合并周圍神病變患者相比，合并周圍神經(jīng)病變者的TSH水平明顯升高;亞臨床甲減組DPN的患病率高于甲狀腺功能正常組;SCH是DPN的獨立危險因素，本研究結(jié)果與其不一致。也有研究[15]發(fā)現(xiàn)，合并SCH的T2DM患者與單純T2DM患者相比，兩組間DPN的發(fā)生率無明顯差別。導(dǎo)致這種結(jié)果差異性的原因尚不清楚，考慮與研究設(shè)計、研究對象種族、診斷標(biāo)準(zhǔn)、臨床資料來源及收治患者人群因素有關(guān)。本研究在進(jìn)行Logistic回歸分析后發(fā)現(xiàn)，HbA1c、病程及年齡是DPN發(fā)生的危險因素。

目前國內(nèi)外研究對于SCH是否加重T2DM微血管并發(fā)癥尚無統(tǒng)一認(rèn)識，多項研究結(jié)果互相矛盾。本研究中亦未發(fā)現(xiàn)DPN組TSH水平相較NDPN存在差異，基于目前研究基礎(chǔ)，應(yīng)該避免對糖尿病合并SCH患者進(jìn)行過度治療，需要大樣本、多中心、前瞻性研究進(jìn)一步探討糖尿病慢性并發(fā)癥與亞甲減的相關(guān)性，從而為糖尿病合并SCH患者治療的時機提供更好的理論基礎(chǔ)。

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收稿日期：2018-12-21;修回日期：2019-1-8

編輯/楊倩