腹膜炎術后并發急性呼吸窘迫綜合征的危險因素分析及預測模型構建

呂 鋒，傅慶洋，孫寧杰

(義烏市中心醫院 1.急診科；2.胃腸外科，浙江 義烏 322110)

急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)是由肺內和/或肺外原因所致的急性彌漫性炎性肺損傷引起的，以頑固性低氧血癥為顯著特征的臨床綜合征，其發病率達79例/10萬人，其致死率可達40%～60%。急性腹膜炎多是由于細菌感染、化學或物理因素所致的腹部急性炎性反應，嚴重者可致血壓降低、全身中毒反應，甚至休克等，外科手術是治療該疾病的主要方式。腹膜炎患者術后極易誘發ARDS，一旦術后并發ARDS，不僅增加患者病痛和經濟負擔，還會增加患者的病死率。本研究回顧性分析了90例行手術治療的腹膜炎患者的臨床資料，旨在探究腹膜炎術后并發ARDS的相關因素，以期為臨床防治提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料選取 回顧性分析2018年1月—2021年1月在義烏市中心醫院行手術治療的腹膜炎患者的臨床資料。納入標準：①符合以腹痛為主要臨床表現的急性腹膜炎的診斷標準，且均行急診手術；②年齡>18歲；③住院時間>72 h；④知情同意。排除標準：①合并慢性胸部疾病或胸部外傷者；②合并神經肌肉疾病者；③近3個月內有外科手術史者；④由腹部臟器外疾病導致的急性腹膜炎者。

1.2 ARDS診斷標準①急性發作；②肺動脈楔壓(PAWP)≤18 mmHg，或無左心房壓增高；③氧合異常，氧分壓/氧濃度< 300 mmHg；④胸片影像學表現為雙側彌漫性滲出影。

1.3 資料收集 通過查閱醫院病例管理系統、門診或電話隨訪的方式收集患者的臨床資料，包括患者性別、年齡、吸煙史、酗酒史、高血壓史、糖尿病史、心血管疾病史、序貫器官衰竭評分(SOFA)、手術部位及術中輸血、休克、去甲腎上腺素應用劑量等。

1.4 統計學方法 應用SPSS 23.0統計學軟件分析數據，計數資料采用例(率)表示，單因素分析采用檢驗，多因素分析采用Logistic回歸分析，腹膜炎術后并發ARDS預測模型采用Logistic分析回歸系數、常數項構建，并繪制受試者工作特征曲線(ROC)。<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床資料 按照納入和排除標準，共入組患者90例，其中男性47例、女性43例，年齡22～78歲，平均(54.38±15.26)歲。90例患者在術后72 h內有21例(23.33%)發生ARDS，其中輕度12例、中度7例、重度2例。ARDS組男性9例、女性12例，年齡22～78歲，平均(53.27±14.76)歲；69例未發生ARDS中男性38例、女性31例，年齡24～78歲，平均(54.72±15.41)歲。2組臨床資料詳見表1。

表1 腹膜炎術后并發ARDS的單因素分析[n(%)]

2.2 單因素分析 比較術后是否發生ARDS的患者間臨床資料，結果如表1所示，ARDS組SOFA評分>6分、輸血、休克、去甲腎上腺素劑量>0.1μg/(kg·min)的占比高于非ARDS組，差異均有統計學意義(<0.05)。

2.3 多因素分析 將表1中有統計學差異的因素納入Logistic回歸分析模型，以是否并發ARDS為因變量，以SOFA評分、輸血、休克、去甲腎上腺素劑量為自變量，進行多因素Logistic回歸分析，結果如表2顯示，SOFA評分>6分、輸血、休克、去甲腎上腺素劑量>0.1 μg/(kg·min)是腹膜炎術后并發ARDS的相關因素(<0.05)。

表2 腹膜炎術后并發ARDS的多因素Logistic回歸分析

圖1 腹膜炎術后并發ARDS預測模型的ROC曲線Figure 1 ROC curve of the predictive model for postoperative ARDS after peritonitis

3 討論

急性腹膜炎患者可能因機體內免疫功能抑制和劇烈炎癥反應，而導致心血管、呼吸系統等多器官功能障礙。此外，腹部手術操作會直接損傷呼吸肌，術后腹部切口劇痛及胃腸功能紊亂等又會引起氣道分泌物清除障礙、膈肌上抬、肺不張及肺容量降低等，誘發ARDS。因此，探究腹膜炎術后并發ARDS的危險因素及預測模型，可以幫助臨床規避風險，做好防治準備。

本研究多因素分析結果顯示，SOFA評分>6分、輸血、休克、去甲腎上腺素劑量>0.1 μg/(kg·min)是腹膜炎術后并發ARDS的相關因素，與郭曉芳等的研究結果一致。SOFA評分系統是對患者的肝腎功能、呼吸系統、凝血系統、心血管系統、神經系統等多器官系統損傷嚴重程度的綜合評估，在患者的預后評估中也具有重要的意義。SOFA評分越高，表明患者的身體機能越差，預后也越差。急性腹膜炎一般發病急、病情危重，在手術治療中極易出現大出血，需行輸血治療以挽救患者生命。但是大量輸血有可能會引起肺組織微循環障礙，導致肺循環內環境紊亂，使機體炎性因子水平顯著升高，進而損傷血管內皮細胞，誘發ARDS。因此對于腹膜炎術中需輸血的患者，應做好早期的凝血干預策略，重視體溫及氧供需平衡，盡量減少血制品使用總量，以避免ARDS的發生。臨床中，應密切關注手術治療的急性腹膜炎患者的SOFA評分變化，并同時監測其血壓、心肺功能、血栓彈力圖等變化，有助于醫師及早制定抗凝血干預及用藥方案，評估患者輸血需求，從而減少或避免腹膜炎術后ARDS的發生。

腹膜炎患者會因吸入大量毒性物質，使機體產生全身劇烈炎癥反應，釋放各種炎性介質，導致感染性休克的發生，進而誘發ARDS；或者會因術中大量出血而發生失血性休克，導致多器官功能障礙，其中肺是最易發生損傷的靶器官，從而誘發ARDS。當腹膜炎患者術中發生低血壓、休克時，常采用血管升壓藥進行干預。去甲腎上腺素是一種血管收縮藥與正性肌力藥，近年來被廣泛應用于術中低血壓。但去甲腎上腺素強烈的縮血管作用也會使生命器官血流減少，組織供養不足，使患者發生缺氧或酸中毒，大量或持久使用還會使心回血量減少，外周血管阻力增高，誘發ARDS。因此在手術中應用去甲腎上腺素治療時應密切監測患者心肺功能，控制使用劑量，避免藥物不良反應而誘發的ARDS。

良好的預測模型可準確評估和預測患者疾病進展，并對高危患者采取密切監測和有效干預，以預防患者預后不良。預測模型建立的關鍵是選擇有效的預測指標，因此本研究首先篩選了對腹膜炎術后并發ARDS有統計學意義的因素進行分析，并采用Logistic分析回歸系數與常數項構建預測模型，其模型ROC曲線下面積為0.889，預測靈敏度和特異度分別為87.00%、81.00%，表明該模型的預測能力良好，在評估腹膜炎術后并發ARDS中具有重要的意義。臨床醫生可加強對具有SOFA評分>6分、術中輸血、休克、去甲腎上腺素劑量>0.1 μg/(kg·min)等相關因素的腹膜炎患者的呼吸功能檢測，以改善患者預后。

綜上所述，SOFA評分、輸血、休克、去甲腎上腺素劑量可作為臨床預測患者腹膜炎術后是否并發ARDS的重要參考依據。對于SOFA評分>6分、術中輸血、休克、去甲腎上腺素用量>0.1 μg/(kg·min)的腹膜炎術后患者，術后應加強其呼吸功能的監測，以預防ARDS的發生。