基于醫(yī)療大數(shù)據(jù)的中國哮喘患者 用藥模式識別評價和醫(yī)療費用分析

陳小蘭 陳圣琦, 史洪昊, 胡 豪 史錄文 韓 晟*

哮喘是由嗜酸粒細胞、肥大細胞等多種細胞參與的一種氣道慢性炎癥性疾病[1]，有反復(fù)發(fā)作的喘息、胸悶和氣急等癥狀。據(jù)估計，全球約有3 億哮喘患者，且患病人數(shù)呈逐年增加趨勢[2]。2016年相關(guān)指南顯示，中國哮喘患者約3000 萬[3]。巨大的患病人群、不理想的控制率和較高的死亡率，給社會帶來較大的經(jīng)濟負擔(dān)，同時也使哮喘患者的身心健康受到嚴重影響。現(xiàn)有研究中，尚缺乏基于大數(shù)據(jù)的針對中國哮喘患者的臨床用藥模式以及醫(yī)療費用的研究。本研究利用我國醫(yī)院信息管理系統(tǒng)（HIS）數(shù)據(jù)對哮喘患者的用藥模式、醫(yī)療費用進行分析。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源及樣本選擇

本研究數(shù)據(jù)來源于我國20 家醫(yī)院HIS 系統(tǒng)。在研究初期，對70 余家有合作意向醫(yī)院的哮喘患者的醫(yī)療費用進行了統(tǒng)計，納入哮喘費用位于前20 位的醫(yī)院，收集醫(yī)院的患者數(shù)據(jù)。患者納入標(biāo)準(zhǔn)：1）診斷為哮喘患者（ICD10 編碼J45、J46）；2）診斷時間：2013年1月1日至2016年12月31日；3）18 歲及以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）住院臨時醫(yī)囑和急診患者；2）僅有門診記錄且就診次數(shù)小于等于2 次患者；3）僅有門診記錄且每次就診間隔小于3 個月患者。

1.2 用藥模式分類方法及相關(guān)定義

首先對已知數(shù)據(jù)樣本特征進行歸納總結(jié)，提取不同的用藥模式，進而，通過分類器對用藥模式進行分類，常用的分類器主要包括貝葉斯分類器、線性分類器（感知器，F(xiàn)isher 判別等）和非線性分類器（BP 神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)、RBF、SVM）。相關(guān)指標(biāo)定義如下。

1）單元（unit）：本研究在數(shù)據(jù)處理過程中將單次就診記為unit，一個unit 分聯(lián)合用藥和單獨用藥，聯(lián)合用藥記為“聯(lián)：藥品+藥品”，單獨用藥記為“單：藥品”，門診當(dāng)次就診所有用藥視為聯(lián)合用藥，住院按用藥時間來判斷是否聯(lián)合用藥。

2）鏈條（chain）：chain 的格式為“unit1—unit2—unit3”，若患者多次住院，按住院對門診進行分割，將多次門診和單次住院分別串成chain，若僅有門診，直接將多次門診串成chain。

3）門診不穩(wěn)定-穩(wěn)定

①門診-穩(wěn)定：如果一個門診chain 前三次用藥unit 一樣，則這個chain 視為門診-穩(wěn)定，從第四次開始的unit 不顯示。②門診-不穩(wěn)定-穩(wěn)定：如果一個門診chain 前三次用藥unit 不一樣，但是存在連續(xù)3 個unit 相同的情況，視為門診-不穩(wěn)定-穩(wěn)定定義，穩(wěn)定之后的unit 不顯示。③門診-不穩(wěn)定：如果門診chain不存在連續(xù)三個unit 相同的情況，視為門診-不穩(wěn)定，顯示完整chain。

4）長期用藥模式分析中，按照ICD-10 編碼保留一位小數(shù)的方法將哮喘患者進行分類，最終劃分的疾病類型包括J45.0、J45.1、J45.8、J45.9 和J46。其中J45.0 包括職業(yè)哮喘、外因性變應(yīng)性支氣管哮喘、變態(tài)反應(yīng)性支氣管哮喘、過敏性哮喘，過敏性鼻炎伴哮喘、兒童期哮喘、外源性支氣管哮喘和過敏性哮喘；J45.1 包括特應(yīng)性哮喘、內(nèi)因性非變應(yīng)性支氣管哮喘和內(nèi)源性支氣管哮喘；J45.8 為混合性哮喘；J45.9 包括羅斯坦（性）（支氣管）（痙攣性）哮喘、遲發(fā)型哮喘、支氣管哮喘、哮喘性支氣管炎和哮喘；J46 包括急性嚴重哮喘和哮喘持續(xù)狀態(tài)（哮喘狀態(tài)）。

1.3 醫(yī)療費用分析的相關(guān)指標(biāo)定義

以鏈條為單位的次均就診費用：1）次均總就診費用等于某種鏈條的所有患者整條鏈條就診費用總和除某種鏈條的頻次；2）次均藥品費用等于某種鏈條的所有患者整條鏈條就診使用中西藥費用的總和除某種鏈條的頻次；3）次均哮喘藥品費用等于某種鏈條的所有患者整條鏈條就診使用哮喘相關(guān)西藥或者中成藥費用的總和除某種鏈條的頻次。

2 結(jié)果

本研究最終納入有效哮喘患者153 868 例，其中門診患者135 079 例，住院患者22 500 例。在用藥模式分析中分別對單次用藥和長期鏈條的用藥模式進行分析，醫(yī)療費用分析中以用藥鏈條為單位，分別以門診和住院患者進行分析。

2.1 用藥模式分析

2.1.1 單次用藥模式分析：按照“患者人數(shù)”計算本研究對使用西藥患者進行分析。1）哮喘門診治療以單藥治療為主，其中前3 位治療模式均為單藥治療，在前10 位治療模式中7 種單藥治療及3 種聯(lián)合用藥治療模式；2）在門診哮喘患者治療中，前3 位治療模式分別為布地奈德福莫特羅、孟魯司特鈉和布地奈德，均在急診或住院時短期換藥中使用，前3 種用藥模式的患者占比分別為11%、9%和2%；3）哮喘患者門診用藥模式較為分散，主要表現(xiàn)在以下幾方面：急診或住院短期換藥中使用布地奈德福莫特羅為使用人數(shù)最多的一種用藥模式，其人數(shù)占比僅為11%；前3 位用藥模式總的患者人數(shù)占比為22%，前10 位用藥模式患者人數(shù)占比僅為30%；急診或住院中使用布地奈德位于第3 位，患者人數(shù)占比僅為2%。見表1。

2.1.2 長期用藥模式分析

2.1.2.1 按照疾病細分進行分析以鏈條為單位計算哮喘患者不同用藥組合的鏈條數(shù)。整理不同疾病類型的數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，J45.0 和J45.8 疾病類型患者的用藥鏈條數(shù)均只有6 次，因此本研究不對這兩個疾病 類型的患者用藥進行分析，僅對J45.1、J45.9、J46這3 種疾病患者的用藥進行分析。從疾病細分來看，不同疾病細分之間的用藥模式有差異。其中J45.1類和J45.9 類疾病以單藥治療為主，單藥治療占比分別為59.02%和56.40%；J46 類疾病用藥以聯(lián)合用藥為主，單藥治療模式占比較低，僅為24.79%。

表2為不同疾病類型的前10 位用藥模式，J45.1類疾病治療的前3 位治療藥物分別為孟魯司特鈉、布地奈德福莫特羅、孟魯司特鈉和布地奈德福莫特羅聯(lián)合用藥，其鏈條數(shù)占比分別為28.75%、17.25%和9.06%；J45.9 類疾病治療的前3 位與J45.1 類疾病治療的前3 位藥物完全相同，但鏈條數(shù)量占比不同，分別是20.00%、15.84%和5.04%；J46 類疾病治療的前3 位治療模式分別為甲潑尼龍、孟魯司特鈉、孟魯司特鈉和甲潑尼龍聯(lián)合治療，其鏈條占比分別為7.46%、6.99%和3.02%，J45.1 和J45.9 類疾病的用藥集中度要高于J46 類疾病。

2.1.2.2 門診患者用藥模式分析表3為門診前10 位用藥模式，無論從患者數(shù)還是鏈條數(shù)來看，這十種用藥模式皆位于前10 位且順序沒有變化。從表3可以看出：1）在哮喘門診治療的鏈條中，哮喘門診患者以單藥治療為主，前5 位用藥鏈條中無論有幾次就診，每次就診均為單藥治療；2）在哮喘門診治療患者中，最多的治療模式為布地奈德福莫特羅穩(wěn)定用藥，第2 位治療模式為孟魯司特鈉穩(wěn)定用藥，前兩位治療模式的用藥人數(shù)相差較小，但與第3 位治療模式的用藥人數(shù)相差較大，約為第3 位治療模式的4 倍；3）哮喘患者門診用藥種類較為分散，主要表現(xiàn)為以下幾個方面：用藥人數(shù)較為分散，前兩位治療模式的用藥患者不足3000 例，第4 位用藥模式的用藥例數(shù)不足500；患者的就診次數(shù)較為分散。

表1 門診哮喘患者使用西藥模式排名前10 位

表2 不同疾病類型的前10 位用藥模式

表3 門診前10 位用藥模式

表4為門診患者穩(wěn)定用藥和不穩(wěn)定用藥情況分析，從表4可以看出：1）門診患者穩(wěn)定用藥的鏈條數(shù)要高于不穩(wěn)定用藥，穩(wěn)定用藥的情況較為多見；2）門診穩(wěn)定用藥中前3 位用藥模式分別為布地奈德福莫特羅、孟魯司特鈉、布地奈德單藥連續(xù)治療；門診不穩(wěn)定-穩(wěn)定用藥的前3 位治療模式分別為孟魯司特鈉和布地奈德福莫特羅聯(lián)合用藥治療后使用布地奈德福莫特羅單藥連續(xù)治療、使用孟魯司特鈉單藥治療后使用布地奈德福莫特羅單藥連續(xù)治療、使用孟魯司特鈉和布地奈德福莫特羅聯(lián)合用藥后使用孟魯司特鈉和布地奈德福莫特羅聯(lián)合用藥，最后使用布地奈德福莫特羅連續(xù)治療；門診不穩(wěn)定治療的前3位治療模式分別是孟魯司特鈉、布地奈德福莫特羅、孟魯司特鈉和布地奈德福莫特羅聯(lián)合用藥，值得注意的是，多數(shù)不穩(wěn)定用藥是由于就診次數(shù)不足3 次而非替換品種用藥。

2.1.2.3 住院患者用藥模式分析表5為住院患者的前10 位用藥模式，其中地塞米松單藥治療用藥患者數(shù)與用藥鏈條數(shù)相差較大。從表5可以看出：1）哮喘住院患者單藥治療和聯(lián)合用藥模式數(shù)量相當(dāng)，擴展到前50 位用藥來看，使用單藥治療的用藥模式數(shù)量為24 個，鏈條數(shù)占比為56.1%；2）在哮喘住院患者中，最常用的治療模式為使用多索茶堿單藥治療；3）除多索茶堿單藥治療外，多索茶堿聯(lián)合用藥的數(shù)量也較多，前10 位用藥模式中有6 種用藥模式中使用了多索茶堿。

2.2 醫(yī)療費用分析

2.2.1 門診患者的醫(yī)療費用門診患者前10 位用藥鏈條的次均費用及占比如表6所示。1）次均總就診費用與次均藥品費用相差不大。2）在前10 位用藥模式中，除使用布地奈德福莫特羅連續(xù)治療、使用布地奈德連續(xù)治療、使用噻托溴銨連續(xù)治療的次均哮喘藥品費用占全部診療費用的比例超過50%，其余治療模式的次均哮喘藥品費用占總費用的比例均小于50%。次均哮喘藥品費用占次均總就診費用比最高為75.9%，最低為21.5%。

表5 住院患者前10 位用藥模式

門診-穩(wěn)定用藥鏈條前10 位的次均費用及占比如表7所示，在前10 位用藥模式中，除連續(xù)使用布地奈德福莫特羅單藥治療、連續(xù)使用布地奈德單藥治療、連續(xù)使用噻托溴銨治療、使用噻托溴銨和布地奈德福莫特羅連續(xù)治療外，其余治療模式中，鏈條的次均哮喘藥品費用占全部診療費用的比例均小于50%。

門診不穩(wěn)定或穩(wěn)定用藥鏈條前10 位的次均費用及構(gòu)成比如表8所示，在前10 位用藥模式中，除使用孟魯司特鈉和布地奈德福莫特羅治療后使用布地奈德福莫特羅連續(xù)治療、使用孟魯司特鈉和沙丁胺醇治療后使用孟魯司特鈉連續(xù)治療、使用多索茶堿和布地奈德福莫特羅聯(lián)合用藥后使用布地奈德福莫特羅連續(xù)治療、使用布地奈德福莫特羅和沙丁胺醇聯(lián)合用藥后使用布地奈德福莫特羅連續(xù)治療、使用布地奈德福莫特羅治療后使用孟魯司特鈉和布地奈德福莫特羅聯(lián)合治療、使用沙丁胺醇單藥治療后使用布地奈德福莫特羅連續(xù)治療外，其余治療模式中，鏈條的次均哮喘藥品費用占全部診療費用的比例均小于50%。

表6 門診患者前10 位用藥鏈條的次均費用及構(gòu)成比

表7 門診穩(wěn)定患者前10 位用藥鏈條的次均費用及構(gòu)成比

門診-不穩(wěn)定用藥鏈條前10 位的次均費用及占比如表9所示，在前10 位用藥模式中，使用孟魯司特鈉和布地奈德福莫特羅治療后使用布地奈德福莫特羅連續(xù)治療、使用噻托溴銨治療、使用布地奈德治療外，其余用藥模式中次均哮喘費用占次均總費用的比值均低于50%。

表8 門診不穩(wěn)定-穩(wěn)定患者前10 位用藥鏈條的次均費用及構(gòu)成比

表9 門診不穩(wěn)定患者前10 位用藥鏈條的次均費用及構(gòu)成比較

2.2.2 住院患者的醫(yī)療費用住院患者前20 位用藥鏈條的次均費用及占比，按次均哮喘藥品費用排序展示，由表10 可知：1）次均總就診費用與次均藥品費用均相差較大；2）在前20 位用藥模式中，次均哮喘藥品費用占次均總就診費用的比例相對較低，不足10%，其中，最高為5.4%，最低為0.3%；3）在前20 位常用用藥模式中，次均哮喘藥品費用較高的前3 位用藥模式分別是多索茶堿、孟魯司特鈉與布地奈德聯(lián)合用藥，孟魯司特鈉和布地奈德聯(lián)合用藥，多索茶堿單藥治療。

3 討論

哮喘是最常見的慢性呼吸系統(tǒng)疾病之一，總體控制率并不理想[4]，嚴重影響患者的身體健康和生命質(zhì)量，同時也造成了較大的社會經(jīng)濟負擔(dān)[5-6]。本研究是基于我國醫(yī)院HIS 的數(shù)據(jù)對我國哮喘患者的臨床用藥模式和醫(yī)療費用進行真實世界研究。

從20 家樣本醫(yī)院的研究結(jié)果來看，從單次用藥模式分析，哮喘患者門診治療以單藥治療為主，哮喘患者應(yīng)用較多的治療藥物是布地奈德福莫特羅、孟魯司特鈉和布地奈德，均為全球哮喘管理和預(yù)防策略（簡稱GINA 指南）或中國指南推薦使用的治療哮喘藥物[3]。從長期用藥模式來看，哮喘門診患者以單藥治療為主，且以穩(wěn)定用藥情況多見，住院治療單藥治療和聯(lián)合用藥相當(dāng)。其中，J45.1 類和J45.9 類疾病以單藥治療為主，J46 類疾病用藥以聯(lián)合用藥為主，門診患者中最常見的治療模式為布地奈德福莫特羅穩(wěn)定用藥，住院患者中最常見的治療模式為多索茶堿單藥治療，多索茶堿較傳統(tǒng)的氨茶堿安全性更好，因此使用廣泛[7]。

從醫(yī)院HIS 的費用分析結(jié)果可知，門診哮喘患者前10 位用藥鏈條中，次均總就診費用和次均藥品費用相差不大，說明藥品費用占比較高，次均哮喘藥品費用占次均總就診費用比也較高，其中，最高為75.9%，最低為21.5%。門診穩(wěn)定用藥、不穩(wěn)定-穩(wěn)定用藥和穩(wěn)定用藥患者各次均費用和占比，和門診患者相比總體情況相差不大。住院患者中，次均總就診費用和次均藥品費用相差較大，說明除了藥品費用，可能還有其他治療費、檢查費等，或是住院時可能還有其他合并癥。此外，在住院患者常見的用藥模式中，次均哮喘藥品費用最高的為多索茶堿、孟魯司特鈉與布地奈德聯(lián)合用藥。

本研究的優(yōu)勢在于，本研究是一項基于我國醫(yī)院HIS 數(shù)據(jù)的真實世界研究，更能反映我國哮喘患者實際的用藥情況和費用情況，此外，結(jié)果從多角度多層次進行統(tǒng)計分析，哮喘是一種慢性疾病，以鏈條為單位的長期用藥模式更能反映這種慢性病患者的用藥模式，更具有實際意義。但同時，也存在一定局限性，該研究是一項回顧性研究，且只做了描述性統(tǒng)計分析，潛在的混雜因素相對難以控制，導(dǎo)致結(jié)果可能存在一定偏倚。本研究結(jié)果表明，我國哮喘患者的用藥模式較為復(fù)雜，以西藥為主，用藥組合較為分散，且門診患者的藥品費用較住院患者高。

表10 住院患者前20 位用藥鏈條的次均費用及構(gòu)成比