真實世界醫(yī)療大數(shù)據(jù)庫的建立及其在醫(yī)院管理、 臨床診療、合理用藥、醫(yī)保精細化管理中的應用

宣建偉 程 江 薛雄峰 吳 茵

美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）、國際藥物經(jīng)濟學與結果研究協(xié)會（ISPOR），定義真實世界醫(yī)療大數(shù)據(jù)為除傳統(tǒng)臨床試驗以外的任何臨床數(shù)據(jù)[1-2]。通過對真實世界醫(yī)療大數(shù)據(jù)科學、規(guī)范、同步、動態(tài)的分析，能更好地發(fā)揮其應有的價值，為臨床醫(yī)療決策管理，醫(yī)保支付決策，及政府衛(wèi)生政策的制定提供證據(jù)支持。但有效的真實世界數(shù)據(jù)分析需建立在高質(zhì)量的真實世界醫(yī)療大數(shù)據(jù)庫的建立及嚴謹?shù)目茖W分析方法。否則真實世界數(shù)據(jù)的分析將難免于各類混雜因數(shù)的干擾。

我國擁有全球最多的人口，真實世界臨床數(shù)據(jù) 極為豐富但大多數(shù)據(jù)在各醫(yī)院以孤島形式存在。醫(yī)學信息數(shù)據(jù)得不到有效的共享和利用。迫切需要進行周密頂層設計下的醫(yī)療衛(wèi)生大數(shù)據(jù)的優(yōu)化整合，構建多個全人口的區(qū)域衛(wèi)生綜合數(shù)據(jù)平臺，最終建立高質(zhì)量的覆蓋面廣的真實世界醫(yī)療大數(shù)據(jù)庫。真實世界醫(yī)療大數(shù)據(jù)的可獲得性是高質(zhì)量真實世界研究能否開展的關鍵前提。

1 真實世界醫(yī)療大數(shù)據(jù)庫建立標準及內(nèi)容

隨著信息技術的迅速發(fā)展及各類數(shù)據(jù)標準化方法的建立。長期困擾醫(yī)療行業(yè)的海量和非結構化數(shù) 據(jù)無法進行有效整合及有效分析的問題也有了解決手段和方法，因此，高質(zhì)量醫(yī)療大數(shù)據(jù)庫的建立也有了可靠的方法和基礎，累積的海量真實世界醫(yī)療歷史數(shù)據(jù)可以被充分分析，發(fā)揮更大的臨床指導及循證決策價值。高質(zhì)量醫(yī)療大數(shù)據(jù)庫的建立應具有如下標準和內(nèi)容。

1.1 數(shù)據(jù)庫的建立應基于各醫(yī)院真實臨床全病種診療數(shù)據(jù)并能夠?qū)崟r抓取

高質(zhì)量的醫(yī)療大數(shù)據(jù)庫的建立應基于各醫(yī)院真實臨床數(shù)據(jù)的實時抓取，直接接入，接入數(shù)據(jù)應包含全病種，門診，急診，住院，化驗，手術及影像學數(shù)據(jù)，對接入數(shù)據(jù)按國際通用診斷及分類標準運用機器自我學習語言對所接入數(shù)據(jù)進行清洗和結構化并建立標準化字典及知識庫，建立結構化數(shù)據(jù)庫以達到數(shù)據(jù)挖掘及分析的要求（圖1）。

1.2 數(shù)據(jù)庫的建立應對所獲取數(shù)據(jù)進行清洗和結構化

高質(zhì)量的醫(yī)療大數(shù)據(jù)庫的建立應對所結入數(shù)據(jù)按國際通用診斷及分類標準進行清洗和結構化（圖2）。所有從醫(yī)院得到的原始數(shù)據(jù)在研究前均需經(jīng)過清洗和脫敏去除病人隱私信息。所有的變量都 經(jīng)過標準化，結構化，如診斷ICD-10 編碼與藥品ATC 編碼等。

圖1 醫(yī)院HIS 信息數(shù)據(jù)整合示意圖

圖2 醫(yī)院HIS 信息數(shù)據(jù)清洗結構化示意圖

1.3 數(shù)據(jù)庫的建立應對同一病人的所有診療數(shù)據(jù)進行關聯(lián)整合，以提供以個體病人為基礎的縱向追蹤記錄

高質(zhì)量的醫(yī)療大數(shù)據(jù)庫的建立應對同一病人的所有病歷記錄都經(jīng)過整合，以提供以個體病人為基礎的長期縱向追蹤記錄以支持循證醫(yī)學研究。數(shù)據(jù)庫應包含以下信息：病人人口學數(shù)據(jù)和保險信息，診斷（ICD-10），并發(fā)癥，治療結果，實驗室檢查詳細信息，處方信息，住院詳細信息，手術信息，所有衛(wèi)生資源利用和費用信息，及其他臨床及管理信息等（圖3）。

2 真實世界醫(yī)療大數(shù)據(jù)庫在各領域的應用

高質(zhì)量臨床醫(yī)療大數(shù)據(jù)庫的建立及構建大數(shù)據(jù)模型進行多維度分析挖掘的結果將能為患者帶來高性價比的醫(yī)療服務，為醫(yī)療工作者提供循證醫(yī)學指導，為醫(yī)院管理者提供高效醫(yī)院運營管理決策指導，為制藥及醫(yī)療器械企業(yè)提供高效率的新技術研發(fā)，市場準入策略，市場營銷價值信息，為衛(wèi)生、醫(yī)保決策部門提供循證依據(jù)，支持管理及準入決策，節(jié)約費用降低醫(yī)保基金風險，推動管理精準化進程， 達到提高醫(yī)療水平、降低醫(yī)療成本、提高病人生命質(zhì)量之目的。

2.1 真實世界臨床醫(yī)療研究型大數(shù)據(jù)庫在臨床診療決策中的應用

大數(shù)據(jù)分析技術應用于真實世界研究將使臨床決策支持系統(tǒng)更智能，這得益于對非結構化數(shù)據(jù)的處理，分析能力的日益加強。比如可以使用圖像分析和識別技術，識別醫(yī)療影像（X 線、CT、MRI）數(shù)據(jù)，從而給醫(yī)生提出診療建議。臨床輔助決策支持系統(tǒng)分析醫(yī)生輸入的條目及日常診療行為，比較其與醫(yī)學指南不同，從而提醒醫(yī)生防止?jié)撛诘腻e誤，如藥物不良反應。在精準分析包括病人體征數(shù)據(jù)、費用數(shù)據(jù)和療效數(shù)據(jù)在內(nèi)的大型數(shù)據(jù)基礎上，對比多種干預措施的有效性，結合臨床結果尋找到針對特定病人的最佳治療途徑，可以幫助醫(yī)生對個體病人確定臨床上實時采用最有效和最具有成本效益的治療方法以達到精準醫(yī)療目的。如下圖所示，所有病人從疾病開始到疾病臨床終點觀察，每位病人都經(jīng)歷了各不相同的臨床治療路徑。最終結局為：好轉(zhuǎn)治愈，病情穩(wěn)定，或者惡化死亡。基于真實世界臨床診療數(shù)據(jù)進行大數(shù)據(jù)分析方法即是對病人的各類特征進行詳細歸納分析，對各類臨床路徑及最終臨床結局進行聚類分析尋找最佳臨床效果，最高性 價比的臨床治療路徑指導臨床診療服務（圖4）。

圖3 結構化數(shù)據(jù)庫字典示意圖

中山大學醫(yī)藥經(jīng)濟研究所與溯直健康有限公司合作，依據(jù)上述方法學對2 萬余例中國高血壓病人進行了類似分析。結果表明C08A0（鈣離子拮抗劑）占所有病人用藥例數(shù)的29.7%，是高血壓的最主要的用藥。其次是C07A0（β 受體阻斷劑）和鈣離子拮抗劑聯(lián)用。再次是C07A0 單用。值得注意的是數(shù)據(jù)分析展示C07A0（β 受體阻斷劑）和C03A2（環(huán)類利尿劑）及C03A1（保鉀類利尿劑）血壓控制率大大超過其他藥品，均達到70%，甚至達到80%。相對而言，C09A0[血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACE）]和C09C0[血管緊張素Ⅱ拮抗劑（ARB）]并沒有更好的表現(xiàn)。下一步工作將對病人進一步細分尋找各類人群最佳治療路徑以指導臨床決策（圖5）。

2.2 真實世界臨床醫(yī)療研究型大數(shù)據(jù)庫在臨床合理用藥評估中及治療結果追蹤的應用

對真實世界醫(yī)療大數(shù)據(jù)庫的分析同時能對各種疾病病人情況及臨床用藥進行全面評估以找出問題，總結規(guī)律以指導臨床合理用藥。

一項基于50 余萬中國糖尿病病人10年追蹤數(shù)據(jù)分析顯示中國糖尿病病人發(fā)病高峰年齡為50～70 歲之間。病人用藥無規(guī)律性，在前10 位使用最多的藥物無效必須換藥時，醫(yī)生處方行為顯示了137種換藥路經(jīng)。研究展示中國糖尿病病人急需高質(zhì)量的臨床指南及臨床輔助決策系統(tǒng)指導醫(yī)生病人合理用藥以獲得最佳臨床療效（表1）。

真實世界數(shù)據(jù)分析同時也能對疾病治療藥物使用方式的變化從大人群角度予以展示治療技術的發(fā)展。在以上同一研究中，我們可以觀察到，從2014年至2017年，二甲雙胍類藥物使用比例幾乎未變，各類胰島素使用有所增加，DPP-4 及其他創(chuàng)新藥也略有增加，而磺脲類藥物有所下降。分析結果對中國糖尿病人歷年來用藥模式的改變進行了總結，也為創(chuàng)新藥物發(fā)展方向提供了循證依據(jù)。見圖6-7。

圖4 臨床診療路徑輔助決策系統(tǒng)建立示意圖

圖5 臨床診療路徑輔助決策系統(tǒng)建立示意圖（以高血壓為例）

表1 糖尿病病人個體追蹤數(shù)據(jù)

良好的真實世界臨床數(shù)據(jù)庫不僅需要數(shù)據(jù)量大，覆蓋人群地域范圍廣泛，包括全病種范圍，還 需要獲得對病人的全面的長期可追蹤數(shù)據(jù)以利觀察遠期療效。一項基于HIS/EMR 大數(shù)據(jù)庫的研究追蹤了我國50 余萬糖尿病病人。其中部分病人可追蹤達10年。通過研究發(fā)現(xiàn)糖尿病人遠期并發(fā)病不良事件（比如心絞痛，腦卒中，眼底視網(wǎng)膜病變，糖尿病腎病，糖尿病足/壞疽）3年發(fā)生率為一年的2 倍左右。該類數(shù)據(jù)對病人臨床干預手段的選擇，結果轉(zhuǎn)歸分析及病人長期追蹤帶來極大價值。

2.3 真實世界臨床醫(yī)療研究型大數(shù)據(jù)庫在醫(yī)院經(jīng)營管理中的應用

對真實世界臨床醫(yī)療研究型大數(shù)據(jù)庫的分析通過對個體醫(yī)院的臨床醫(yī)療管理及臨床醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)進行分析、比較及總結，找出差距，發(fā)現(xiàn)問題，確立目標，幫助醫(yī)療機構提高管理績效。

對我國某一醫(yī)院經(jīng)營數(shù)據(jù)分析可以看出，在零加成政策下，醫(yī)院藥材收入理論上為醫(yī)院無效收入，藥占比，材支占比較高的科室則應為醫(yī)院重點管理，提高整體醫(yī)院績效的科室（表2）。

圖6 糖尿病病人用藥及換藥示意圖

圖7 糖尿病病人歷年用藥模式追蹤

臨床醫(yī)療大數(shù)據(jù)分析能對醫(yī)院病人管理質(zhì)量的提高指出方向，對15 家醫(yī)院年齡40 歲以上男性患胃潰瘍/胃十二指腸炎病人是否進行了胃腸鏡檢查的簡單分析。結果顯示在這個高危人群中胃腸鏡檢查的比例較低。增加高危人群中的胃腸鏡檢查比例不但能更好地幫助臨床醫(yī)生遵循指南，更好地管理好慢性疾病，合理地增加醫(yī)院短期績效。同時遠期還能減少醫(yī)療費用，節(jié)約醫(yī)保開支（圖8）。

對真實世界醫(yī)療大數(shù)據(jù)的分析也能展示疾病治療花費在各個不同人群中的差異。在15 家醫(yī)院全病種費用對比研究中，研究發(fā)現(xiàn)醫(yī)保人群平均花費穩(wěn)定持續(xù)地高于自費人群，差異費用可高達40%。顯示在實際工作中還有許多空間能夠更好地管理醫(yī)保經(jīng)費（圖9）。

表2 各科室門診，住院均次花費舉例

圖8 高危病人胃鏡檢查比例

圖9 不同保險病人均次費用對比

大數(shù)據(jù)對各醫(yī)院的分析同時能對多醫(yī)院經(jīng)營管理數(shù)據(jù)進行對比，反映各醫(yī)院經(jīng)營者的經(jīng)營成效，明確管理經(jīng)驗改善方向，并提出整體性改善舉措。數(shù)據(jù)分析結果同時能精準定位費用結構，尋找節(jié)約單病種診療費用，在DRG 按病種分值支付條件下分析理解醫(yī)保收入來源。最后大數(shù)據(jù)對各醫(yī)院數(shù)據(jù)的分析結果可為衛(wèi)生管理部門提供決策數(shù)據(jù)依據(jù)，促進有效的政策制訂。

2.4 真實世界醫(yī)療大數(shù)據(jù)庫在醫(yī)保決策中的應用

隨著創(chuàng)新醫(yī)療科技技術的發(fā)展以及人均期望壽命的增長，人均衛(wèi)生資源需求量的顯著增加。如何合理有效地使用衛(wèi)生資源已成為政府、社會和個人必須面對的問題。醫(yī)保（作為付費方）需要鼓勵創(chuàng)新藥物及創(chuàng)新技術的使用，但由于總體支付能力的限制，不可能把層出不窮的新藥及創(chuàng)新技術照單全收，政府需要找到一個公平的方式評價哪些新藥/新技術的性價比最高以支持支付政策的決定。我國醫(yī)保正進入新的定位，即由被動的支付、補償，轉(zhuǎn)變成以價值為基礎的戰(zhàn)略性購買，為參保者購買具最佳性價比的服務。醫(yī)保作為民眾的醫(yī)療基金管理方，正在建立一個成熟、完善的以價值為基礎，以臨床結果導向為目標的購買機制。醫(yī)保考慮的核心是價值，是各類創(chuàng)新藥物及技術的性價比而不僅僅是單一分開地看療效或者價格。而高質(zhì)量、完整、全面的評估離不開高質(zhì)量真實世界醫(yī)療大數(shù)據(jù)。真實世界數(shù)據(jù)有助于更全面支持醫(yī)保精準管理，展示創(chuàng)新藥品及技術的價值，是衛(wèi)生技術評估中至關重要的一環(huán)。醫(yī)保目錄制定、談判證據(jù)以及支付決策應基于真實世界數(shù)據(jù)分析及被評估創(chuàng)新藥品及技術，包括：臨床價值：RCT 證據(jù)為基礎，真實世界證據(jù)為調(diào)節(jié)因素。經(jīng)濟價值：基于RCT和真實世界證據(jù)的性價比研究及基金沖擊影響研究。病人價值：病人生命質(zhì)量，不良反應，疾病轉(zhuǎn)歸，及對生活各方面的影響。社會價值：對社會的總體價值，影響，生產(chǎn)力及其他。

2.5 基于真實世界數(shù)據(jù)研究，價值評估支持醫(yī)保醫(yī)保目錄及支付政策決策

案例1：Willis?（Microport）為用于治療顱內(nèi)動脈瘤的覆膜支架能起到再造血管作用，但費用較貴。由中山大學藥學院醫(yī)藥經(jīng)濟研究所完成的一項基于真實世界數(shù)據(jù)的成本效果研究，將Willis?與傳統(tǒng)治療方法（金屬彈簧圈）進行比較，證明Willis?治療大于0.7 cm 的動脈瘤相對于金屬彈簧圈治療更具成本效果。基于此研究證據(jù)，上海社會保障基金將Willis?用于顱內(nèi)動脈瘤費用的80%納入醫(yī)保支付范圍（圖10）。

圖10 Willis?（Microport）治療顱內(nèi)動脈瘤的 覆膜支架示意圖

案例2：醫(yī)保報銷數(shù)據(jù)庫研究支持醫(yī)保政策實施

醫(yī)保報銷數(shù)據(jù)庫也是進行真實世界數(shù)據(jù)研究的重要數(shù)據(jù)庫之一。中山大學藥學院醫(yī)藥經(jīng)濟研究所基于2014、2015年廣州醫(yī)保大數(shù)據(jù)的一項對比研究展示了廣州醫(yī)保乙肝門特政策的實施導致了乙肝患者覆蓋率達到從2014年的82%增加到2015年的95%。患者自付比例由53%顯著下降到33%，極大地降低了病人負擔。同時指南推薦的一線藥物的使用率獲得提高，病人一線藥物的治療依從性大幅提高。藥物持有率（medication possession ratio,MPR）由2014年的65%增加到2015年的84%，提示病人的遠期療效將獲得改善。

3 結語

運用臨床醫(yī)療及大數(shù)據(jù)分析方法，可為患者提供更好的臨床體驗，最具性價比的干預手段，及最佳的的臨床結果。