不同倍數ED95順式阿曲庫銨配合吸入麻醉用于老年甲狀腺術中喉返神經監測臨床研究*

張秀果，杜彥茹，韓 霜，蔚冬冬，段 然，吳亞敬

（河北省人民醫院麻醉科，河北 石家莊 050051）

表1 3組患者一般資料比較（n=21）

甲狀腺癌易導致喉返神經受損，甲狀腺術中監測喉返神經功能，可不同程度地降低喉返神經損傷帶來的術后聲音嘶啞的風險[1-2]。肌松是全身麻醉四要素之一，是平衡麻醉的重要組成部分，麻醉過程中合理地給予肌松藥，不僅有利于管理呼吸，還能減少心血管不良反應的發生[3-4]。本研究中回顧性分析63例老年甲狀腺術患者的臨床資料，探討不同倍數ED95順式阿曲庫銨配合吸入麻醉對術中喉返神經監測的影響。現報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

納入標準：符合美國麻醉醫師協會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級；年齡65～78歲；一般資料完整；術前患者意識正常；本研究經醫院醫學倫理委員會批準，患者及其家屬知情同意。

排除標準：合并明顯心、肝、肺、腎疾病及內分泌異常；入院后行二次手術；術前、術中使用過影響神經肌肉傳導的藥物；手術麻醉期間發生嚴重不良事件。

病例選擇與分組：選取醫院2017年8月至2018年5月收治的擇期在全身麻醉下行甲狀腺術的老年患者63例，其中男46例，女17例；平均年齡（68．30±3．02）歲；ASA分級[5]Ⅰ級38例，Ⅱ級25例；Mallampati氣道分級[6]Ⅰ級41例，Ⅱ級22例。回顧性分析所有患者的臨床資料，按順式阿曲庫銨誘導劑的使用量分為1倍ED95組（順式阿曲庫銨0．05 mg／kg）、2倍ED95組（順式阿曲庫銨0．1mg／kg）、3倍ED95組（順式阿曲庫銨0．15mg／kg），各21例。3組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＜0．05），具有可比性。詳見表1。

1．2 方法

所有患者術前均禁食、禁飲8 h。入手術室后，監測患者的生命體征，予以佩戴面罩吸氧，開放靜脈通路。利用咪達唑侖注射液（江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H10980025，規格為每支5 mL∶5 mg）0．4μg／kg，丙泊酚乳狀注射液（西安力邦制藥有限公司，國藥準字H20123138，規格為每支20 mL∶0．2 g）1．5 mg／kg，依次靜脈注射進行麻醉誘導；睫毛反射消失后，1倍ED95組、2倍ED95組、3倍ED95組分別給予0．05，0．1，0．15 mg／kg注射用苯磺順阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20060869，規格為每支10 mg）。5 min后，采用可視喉鏡插入喉返神經監測用氣管導管（美國Medtronic Xomed公司）行機械通氣，控制呼吸，維持呼吸末二氧化碳分壓在35～45 mmHg（1 mmHg=0．133 kPa）。麻醉維持采用吸入1．4%～1．6%七氟醚（上海恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20070172，規格為每支120 mL）。氣管插管成功后30 min內完成迷走神經暴露。氣管插管由同一資深麻醉醫師完成。

1．3 觀察指標

比較3組患者插管前、插管后30 s的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）及心率（HR），插管時喉鏡暴露Cormach-Lehane（C-L）分級及嗆咳發生情況；記錄3組患者給藥后40 min（T1）、50 min（T2）、60 min（T3）、70 min（T4）各時間點刺激側電信號的波峰值。

1．4 統計學處理

采用SPSS21．0統計學軟件分析。計量資料用X±s表示，組間對比采用重復測量方差分析，多重比較采用LSD-t檢驗；計數資料用率（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0．05為差異有統計學意義。

2 結果

結果見表2至表4。

表2 3組患者插管前后血壓和HR比較（X±s，n=21）

表3 3組患者不同時間點刺激側電信號的波峰值比較（X±s，μV，n=21）

表4 3組患者C-L分級及嗆咳反應比較[例（%），n=21]

3 討論

喉返神經損傷是甲狀腺術常見且嚴重的并發癥[7]。甲狀腺術中檢測喉返神經功能有利于識別和定位喉返神經，減少損傷[8]。喉返神經監測技術的原理為術中應用探針直接刺激喉返神經，喉返神經傳遞電刺激，使支配聲帶肌產生肌電信號，通過氣管導管表面與聲帶接觸的電極接受肌電信號，神經監測儀顯示肌電波并發出聲音。分析受損部原因，及時處理喉返神經損傷尤為重要[9]。順式阿曲庫銨代謝不經過肝腎，是目前肝腎功能損傷及老年患者首選肌松藥[10]。術中采用七氟醚維持麻醉，麻醉可控性好，對血流動力學及神經肌肉接頭功能影響小，可排除麻醉藥及血流動力學因素對喉返神經監測的影響[11]。順式阿曲庫銨呈劑量依賴性，較大劑量誘導時肌松作用時間延長，會干擾術中電信號的監測；較小劑量誘導時雖不影響術中電信號監測，但在氣管插管時會出現嗆咳反應，同時出現心率、血壓升高，增加了應激反應[12]。

本研究結果顯示，給藥后40 min 1倍ED95組與2倍ED95組刺激側電信號波峰值差異不明顯，而3倍ED95組在50 min后才有電信號，且波峰值較同時間點的1倍ED95組和2倍ED95組明顯降低，表明還有部分肌松劑未完全代謝。3組患者均順利完成麻醉誘導，2倍ED95組、3倍ED95組插管時C-L分級Ⅰ級比例明顯優于1倍ED95組，插管更容易，同時1倍ED95組有3例患者出現了插管時嗆咳反應，致血壓升高，心率增快，交感神經興奮，使老年患者有腦出血風險，而2倍ED95組、3倍ED95組均無嗆咳反應出現，誘導狀態優于1倍ED95組。由表3可知，1倍ED95組、2倍ED95組均有較強的電信號，且明顯優于3倍ED95組；由表2和表4可知，2倍ED95組、3倍ED95組插管前后心率及血壓波動較小且未出現嗆咳反應，誘導過程較1倍ED95組更平穩。

綜上所述，2倍ED95順式阿曲庫銨配合吸入麻醉用于老年甲狀腺術，不僅有助于提供滿意的氣管插管條件，而且對術中喉返神經監測無明顯影響，可作為該類手術麻醉誘導的適宜劑量。