睡前地特胰島素注射液聯(lián)合三餐前短效胰島素治療兒童1型糖尿病療效觀察*

全立元，李明麗，夏明月，黃 偉，劉 靈

（河北省秦皇島市第一醫(yī)院兒科，河北 秦皇島 066000）

1型糖尿病（T1DM）是一種胰島素絕對(duì)缺乏的糖尿病，由機(jī)體自身免疫造成胰島β細(xì)胞損傷是主要發(fā)病機(jī)制[1]。兒童作為糖尿病特殊群體，因其疾病認(rèn)知和自制力缺乏等，其血糖控制情況普遍較差，易造成各種并發(fā)癥，給其生長(zhǎng)發(fā)育、生活質(zhì)量造成不良影響[2]。胰島素治療是兒童T1DM的基礎(chǔ)治療，2014版國(guó)際兒童青少年糖尿病協(xié)會(huì)（ISPAD）指南中推薦使用胰島素強(qiáng)化治療兒童T1DM，長(zhǎng)效胰島素類似物與短效胰島素聯(lián)合治療是胰島素強(qiáng)化治療方案，其安全性和有效性已得到證實(shí)[3]。地特胰島素為長(zhǎng)效胰島素類似物，不僅能有效控制血糖，還能降低低血糖等的發(fā)生概率[4]。本研究中觀察了睡前地特胰島素聯(lián)合三餐前短效胰島素治療兒童T1DM的效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合T1DM診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，即患兒出現(xiàn)多尿、口渴、多飲、不明原因體質(zhì)量下降等典型糖尿病癥狀，檢測(cè)空腹血糖（FBG）≥7．0 mmol／L或隨機(jī)血糖（RBG）≥11．1 mmol／L或糖耐量試驗(yàn)2 h血糖≥11．1 mmol／L，C肽、血漿胰島素、自身抗體等檢測(cè)；年齡6～14歲；臨床資料完整，患兒家屬知情配合。

排除標(biāo)準(zhǔn)：2型糖尿病（T2DM）；藥源性、胰源性、肝源性等糖尿病；合并腎臟、眼底等微血管病變，伴有嚴(yán)重感染、心肝腎等臟器疾病、內(nèi)分泌疾病；糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等用藥史；智力障礙或精神異常，無(wú)法配合隨訪。

病例選擇與分組：選取醫(yī)院2015年2月至2018年2月就診的T1DM患兒180例，按住院號(hào)奇偶數(shù)法分為觀察組與對(duì)照組，各90例。兩組患兒一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），具有可比性。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒一般資料比較（n=90）

1．2 方法

兩組均進(jìn)行糖尿病飲食、運(yùn)動(dòng)療法等基礎(chǔ)指導(dǎo)，采取胰島素基礎(chǔ)-餐時(shí)治療方案，以0．5～1．0 U／（kg·d）為起始量。觀察組患兒給予地特胰島素注射液（商品名諾和平，丹麥諾和諾德公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20140106，規(guī)格為每支3 mL∶300 U），睡前皮下注射；生物合成胰島素注射液（商品名諾和靈R，丹麥諾和諾德公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20160054，規(guī)格為每支3 mL∶300 U），于三餐前0．5 h皮下注射。對(duì)照組患兒給予傳統(tǒng)治療方案，即睡前皮下注射精蛋白生物合成人胰島素注射液（商品名諾和靈N，丹麥諾和諾德公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20160055，規(guī)格為每支3 mL∶300 U）；三餐前0．5 h皮下注射諾和靈R。兩組均根據(jù)ISPAD指南兒童T1DM血糖控制目標(biāo)[6]調(diào)整胰島素劑量。

1．3 觀察指標(biāo)

患兒出院后連續(xù)隨訪6個(gè)月，分別于治療3個(gè)月、治療6個(gè)月時(shí)復(fù)查。血糖指標(biāo)：比較兩組患兒入院時(shí)、治療3個(gè)月時(shí)、治療6個(gè)月時(shí)的FBG和HbA1C水平，其中FBG采用全自動(dòng)生化儀檢測(cè)，HbA1C采用糖化血紅蛋白儀檢測(cè)。血糖相關(guān)不良事件：囑患兒家屬每日于三餐前、三餐后2 h、22：00、3：00檢測(cè)患兒的血糖水平，穩(wěn)定期可減少檢測(cè)次數(shù)，每天2～4次，由研究者進(jìn)行追蹤。統(tǒng)計(jì)患兒血糖相關(guān)不良事件，包括非嚴(yán)重低血糖（血糖＜3．9 mmol／L）、嚴(yán)重低血糖（血糖＜2．8 mmol／L且伴驚厥或意識(shí)喪失）、酮癥酸中毒[7]。生存質(zhì)量：隨訪結(jié)束前采用兒童生存質(zhì)量量表（PedsQL4．0）[8]評(píng)價(jià)患兒近1個(gè)月的生存質(zhì)量，共23項(xiàng)內(nèi)容，包括生理功能（8項(xiàng)）、情感功能（5項(xiàng)）、社會(huì)功能（5項(xiàng)）、學(xué)校功能（5項(xiàng)）4個(gè)維度，每項(xiàng)根據(jù)近1個(gè)月某事件發(fā)生頻率分為“從未發(fā)生”“幾乎沒(méi)有”“有時(shí)出現(xiàn)”“經(jīng)常出現(xiàn)”“一直有”5級(jí)，分別對(duì)應(yīng)100，75，50，25，0分，各維度及總得分均為項(xiàng)目得分之和除以所含項(xiàng)目數(shù)，總得分越高，則生存質(zhì)量越好。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS17．0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理。計(jì)量資料用X±s表示，組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)對(duì)照行配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組6個(gè)月內(nèi)血糖記錄共33 284例次，對(duì)照組記錄33 465例次。結(jié)果見(jiàn)表2至表4。

表2 兩組患兒不同時(shí)間點(diǎn)FBG和HbA1C水平比較（X±s，n=90）

表3 兩組患兒血糖相關(guān)不良事件發(fā)生情況比較[例次（%）]

表4 兩組患兒PedsQL4．0評(píng)分比較（X±s，分，n=90）

3 討論

T1DM是兒童糖尿病主要類型，全球每年新增2%～3%，盡管我國(guó)是兒童T1DM發(fā)病率較低國(guó)家，14歲以下兒童年發(fā)病率約為0．6／10萬(wàn)，但仍處于逐年激增趨勢(shì)[9]。兒童正處于生長(zhǎng)發(fā)育階段，疾病認(rèn)知及自我管理能力相對(duì)較差，其飲食、運(yùn)動(dòng)欠規(guī)律，且易與胰島素應(yīng)用不匹配，使血糖、HbA1C水平控制較差。超過(guò)50%的T1DM患兒在其病程12年左右會(huì)發(fā)生各種并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅其健康，降低其生活質(zhì)量[10]。兒童T1DM管理目標(biāo)是減少酮癥酸中毒、低血糖、微血管病變等風(fēng)險(xiǎn)，降低低血糖、高血糖對(duì)患兒情緒、認(rèn)知、生活質(zhì)量等的影響[11]。胰島素泵是胰島素強(qiáng)化治療的有效方案，比常規(guī)皮下注射優(yōu)勢(shì)突出，但受患兒年齡、皮下組織、家庭經(jīng)濟(jì)條件等影響，其應(yīng)用受到一定限制，當(dāng)前仍以胰島素每日多次皮下注射為主要治療手段[12]，故尋找更安全、有效的胰島素注射方案尤為重要。

FBG是糖尿病最常見(jiàn)檢測(cè)指標(biāo)，HbA1C是血紅蛋白與血糖結(jié)合的產(chǎn)物，能反映患兒近8～12周的血糖控制情況，ISPAD指南建議，18歲以下T1DM患兒HbA1C應(yīng)控制在7．5%以內(nèi)[13]。本研究結(jié)果顯示，兩組患兒治療3個(gè)月和治療6個(gè)月時(shí)的FBG和HbA1C水平均低于入院時(shí)，且觀察組患兒HbA1C水平低于對(duì)照組同時(shí)間點(diǎn)；隨訪6個(gè)月期間，觀察組非嚴(yán)重低血糖、嚴(yán)重低血糖發(fā)生例次均低于對(duì)照組，PedsQL4．0評(píng)分中生理功能、情感功能、社會(huì)功能、學(xué)校功能評(píng)分及總得分均高于對(duì)照組，提示睡前地特胰島素注射液聯(lián)合三餐前短效胰島素較傳統(tǒng)治療方案能更好地控制患兒血糖，降低低血糖不良事件，有利于改善生活質(zhì)量。諾和靈R為短效胰島素，可在0．5 h內(nèi)起作用，常用于餐前，有利于抑制肝臟釋放葡萄糖、促進(jìn)葡萄糖吸收，控制患兒餐后血糖波動(dòng)；諾和靈N為中效胰島素制劑，睡前注射可作為患兒基礎(chǔ)胰島素治療，有利于血糖控制[14]。地特胰島素為長(zhǎng)效胰島素類似物，本身有強(qiáng)大的自身聚合作用，還能與血清、皮下組織白蛋白結(jié)合，相對(duì)于諾和靈N，其向外周靶組織分布更緩慢，作用時(shí)間更久，能更好地模擬生理性基礎(chǔ)胰島素分泌，是當(dāng)前唯一經(jīng)過(guò)批準(zhǔn)可用于6歲及以上兒童糖尿病治療的基礎(chǔ)胰島素類似物，安全性、有效性良好[15]。國(guó)外有地特胰島素能減少胰島素用量的研究報(bào)道[16]；地特胰島素不僅能有效控制血糖，降低低血糖事件發(fā)生，其長(zhǎng)效作用還可減少糖尿病患兒“黃昏現(xiàn)象”發(fā)生[17]。故觀察組血糖控制優(yōu)于對(duì)照組，血糖相關(guān)不良事件少于對(duì)照組。良好的血糖控制，可增強(qiáng)患兒治療信心及自尊感，促進(jìn)患兒堅(jiān)持血糖管理，有利于患兒身心健康，提高其生存質(zhì)量[8]。

綜上所述，睡前地特胰島素聯(lián)合三餐前短效胰島素治療兒童T1DM，可有效控制患兒血糖，減少低血糖事件，改善患兒生存質(zhì)量，效果顯著。