宮頸上皮內瘤變Ⅰ～Ⅲ級患者術后高危型HPV轉陰率的動態監測的意義

(中國人民解放軍聯勤保障部隊九八八醫院，河南 鄭州 450042)

宮頸上皮內瘤變(Cervical intraepithelial neoplasia，CIN)是宮頸癌癌前病變的統稱，人類乳頭瘤病毒(HPV)感染是一類較常見的性傳播疾病，高危型人類乳頭狀瘤病毒(HR-HPV)持續感染是CIN和宮頸癌發生的主要病因之一[1]。CIN預后較好，確診后經過治療能有效避免病變進一步發展成宮頸癌。宮頸環形電切術(LEEP)已廣泛應用于臨床上治療CIN當中，手術效果良好[2]。本研究回顧性分析HR-HPV感染的CIN患者168例的臨床資料，探討CINⅠ-Ⅲ級患者術后HR-HPV轉陰率的動態監測的意義。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析中國人民解放軍聯勤保障部隊九八八醫院2014年2月～2017年3月期間收治的HR-HPV感染的CIN患者168例的臨床資料。患者年齡25～56歲，平均(43.59±5.55)歲，臨床分期根據國際婦產科聯合會(FIGO)制定的相關標準[3]：CINⅠ級19例，CINⅡ級55例，CINⅢ級94例。

1.2 納入和排除標準

納入標準：所有病例經病理檢查確診為CIN；患者具有良好的治療依從性；患者無認知障礙，溝通良好；本研究病例均符合LEEP術手術指征[4](細胞學和陰道鏡下疑有CINⅡ、CINⅢ、持續CINⅠ級或CINⅠ級不愿隨訪者)。排除標準：合并子宮內膜異位癥、盆腔器官脫垂患者；精神疾患者或認知功能障礙者；哺乳期、妊娠期婦女；參與其他項目研究者者；中途退出研究者；伴有惡性腫瘤或結核患者；嚴重感染患者；過敏體質或自身免疫性疾病者；近4周內服用影響雌激素或孕激素水平的藥物。

1.3 方法

采用第2代雜交捕獲實驗室技術(HC-Ⅱ)檢測HR-HPV負荷量(判斷標準：光量讀數(RLU)/陰性測定值(CO)，RLU/CO≥1.0為陽性，提示有一種或一種以上HR-HPV感染，RLU/CO<1.0為陰性)。薄層液基細胞學(TCT)技術進行細胞學檢測(用TBS分類法診斷異常細胞學包括未明確診斷意義的非典型鱗狀上皮細胞、非典型鱗狀上皮細胞、低度上皮內瘤變、高度上皮內瘤變。TCT診斷異常細胞學結果或HR-HPV持續陽性的患者，均經陰道鏡檢查，陰道鏡下所取宮頸異常部位進行實驗室病理檢查，病理切片由兩位及以上權威醫生共同審核。診斷為CIN后行LEEP,術后6個月行HC-Ⅱ和TCT檢查，異常者行陰道鏡檢查，必要時行頸管搔刮術，兩種檢查均提示陰性則為治愈，發現CIN者認為病灶存在，反之繼續隨診。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 HR-HPV陽性表達率與CIN分級的關系(見表1)

表1 LEEP術前各級別CIN與HR-HPV表達的關系

2.2 各級別CIN患者手術前后HPV-DNA平均病毒負荷量的變化(見表2)

表2 各級別CIN患者手術前后HPV-DNA平均病毒負荷量的變化

2.3 各級別CIN患者LEEP術后6個月HPV轉陰率的比較(見表3)

表3 各級別CIN患者LEEP術后6個月HPV轉陰率的比較

2.4 各級別CIN患者LEEP術后6個月宮頸病變轉歸情況

LEEP術后6個月，168例CIN患者HR-HPV27.97%(47/168)，TCT檢查正常者35例，活檢未發現CIN,TCT異常者12例，活檢確診CINⅠ級1例，CINⅡ級3例，CINⅢ級8例，級別CIN患者宮頸病變轉歸情況比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。根據LEEP術后6個月宮頸HPV-DNA負荷量將47例HR-HPV分為低度負荷量組(1～10)、中度負荷量組(10～100)、高度負荷量組(100～1 000)，高度負荷量組術后CIN多于低度負荷量組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表4 LEEP術后6個月各級別CIN患者宮頸病變轉歸情況

表5 LEEP術后6個月HPV負荷量與患者轉歸的關系

注：1)與低度負荷量組比較，P<0.05

3 討論

目前研究已經證實HR-HPV持續感染是引發CIN的必要條件[5]，在CIN的發生、發展中意義重大，高危、反復以及持續感染HPV者的危險性遠遠高于HR-HPV陰性者。但是臨床上有關HR-HPV感染與CIN的病理級別和病變嚴重程度之間的關系尚不明確，部分專家學者研究顯示CIN病變嚴重程度與HR-HPV負荷量有關，宮頸病變越嚴重，HR-HPV負荷量越高[6]。另有報道表明不同級別CIN之間HR-HPV陽性率比較差異無統計學意義[7]。本組資料結果表明LEEP術前各級別CIN之間HR-HPV陽性率比較差異無統計學意義，這表明HR-HPV感染只能說明感染的狀態，并不能顯示出CIN病變的嚴重程度，因此在臨床上不能僅憑單次的HR-HPV感染就妄下定論或是作為LEEP等手術治療的依據或指征，避免發生過度治療等不良事件發生。

目前臨床上治療CIN較為有效的方法是LEEP，臨床研究表明LEEP通過電灼切除病變部位，能從根本上阻斷HR-HPV對宮頸移行帶上皮細胞的局部刺激，不僅可以破壞病變附近的上皮細胞，而且對宮頸上皮細胞內的HPV有明顯的清除作用，同時能夠有效降低CIN癌性病變的危險性[8]。本研究中LEEP術后，各級別CIN患者HPV-DNA平均病毒負荷量均顯著降低，這表明LEEP術用于治療CIN效果良好，能有效清除HPV。

本研究結果發現168例CIN患者總轉陰率為72.02%(121/168)，各級別CIN患者患者的感染轉陰率差異無統計學意義，這121例患者的液基薄層細胞學檢查結果顯示為正常，且各級別CIN患者宮頸病變轉歸情況比較差異無統計學意義(P>0.05)。這表明LEEP可以有效治療HR-HPV感染引起的CIN，清除HPV效果明顯，同時也說明術前不同病理分級的CIN患者與術后HPV轉陰率相關性意義不大。本研究結果表明高度負荷量組術后CIN例數明顯多于低度負荷量組，這表明隨著術后HR-HPV負荷量的升高，CIN的陽性率也隨著增加，因此患者術后應堅持定期隨診，密切關注病變轉歸情況。

綜上所述,LEEP治療CIN安全有效，不同級別CIN患者術后HR-HPV平均病毒負荷量明顯下降，監測術后HR-HPV病毒負荷量的變化能為判斷CIN的預后提供依據。