血管內超聲診斷自發性冠狀動脈夾層導致急性非ST段抬高性心肌梗死1例

袁 帥, 王 芳, 肖園園, 宮宇楠, 陸 開, 劉 源, 李 琪, 艾可青, 韓 笑, 李家靜, 任燕霞, 錢志敏, 孫 超, 梁家陽, 徐 寶, 趙飛飛, 張 珠, 殷惠嬌, 李小杜, 毛玉琳, 黃柳海, 樂 健, 王大新, 何勝虎

(1. 大連醫科大學, 遼寧 大連, 116044; 2. 揚州大學臨床醫學院 江蘇省蘇北人民醫院 心內科, 江蘇 揚州, 225001; 3. 中南大學湘雅二醫院 心血管內科, 湖南 長沙, 410000)

自發性冠狀動脈夾層(SCAD)是一種由外傷或其他非醫源性因素導致的罕見的自發分離的冠狀動脈疾病，在臨床上可致急性冠脈事件甚至猝死。臨床對該疾病的概念、臨床診斷及治療等均無一致共識，目前診斷主要依據造影、血管內超聲(IVUS)、光學相關斷層掃描等技術手段，治療亦因人而異，包括保守治療和血運重建[1], 其病因尚不清楚，且中年婦女為多發人群，或與冠狀動脈粥樣硬化、體內雌激素水平、疲勞、情緒上的不確定性有關。近年來，臨床上該病逐漸增多，其表現多與冠心病相似，極易誤診，應引起重視。

1 病例資料

患者女, 52歲，因“胸痛36 h余”入院。患者2018年9月25日5: 00起床后突發胸骨后壓榨性疼痛，疼痛不緩解，伴大汗、惡心嘔吐、反酸噯氣，不伴肩部放射痛，無夜間陣發性呼吸困難，無畏寒、發熱，無頭暈及視物旋轉，無視物模糊，無意識障礙。患者于當地診所就診，接受護胃治療，疼痛未緩解，遂來江蘇省蘇北人民醫院急診，急查心肌酶譜示: 肌酸激酶1 086 U/L, 肌酸激酶同工酶210 U/L。肌鈣蛋白I>30 ng/mL; 門診擬“急性心肌梗死，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，心功能Killip分級Ⅰ級”收入院。既往無高血壓、糖尿病等病史，無吸煙、飲酒等冠心病危險因素。查體示: 心前區未見異常隆起，心尖搏動位于第五肋間左側鎖骨中線內側0.5 cm, 心界無擴大，心率92次/min, 律齊，心音正常，各瓣膜聽診區未及病理性雜音及心包摩擦音，周圍血管征陰性; 查心電圖(9月26日)示: 竇性心律伴室性早博; ST段弓背向上抬高(V4～V6導聯)。患者心超示: 左室舒張功能減退，左室射血分數58%。根據患者病情有24 h內行冠脈造影檢查指征，予強化冠心病二級預防用藥及降壓、改善循環等治療后癥狀尚穩定，于9月27日12: 28行冠狀動脈造影。造影結果見圖2: 開口正常，左主干(LM)、回旋支(LCX)未見明顯狹窄; 左前降支(LAD)中段斑塊，前向血流TIMI3級; 鈍緣支(OM)遠段突然變細，前向血流TIMI3級; 右冠脈(RCA)未見明顯狹窄，前向血流TIMI3級; 患者第一鈍緣支(OM1)處考慮有自發性夾層可能，行IVUS檢查，送入IVUS導管至OM遠段，發現OM遠段壁內血腫，遂考慮自發性夾層，見圖3。診斷: 急性非ST段抬高型心肌梗死，自發性冠狀動脈夾層，冠狀動脈粥樣硬化，心功能Killip分級Ⅰ級。術后復查肌鈣蛋白下降，繼續予雙聯抗血小板、控制心率降低心肌耗氧，改善心肌代謝。

長箭頭示室性早搏心率,短箭頭示ST段向上抬高圖1 患者心電圖

箭頭處鈍緣支遠段突然變細圖2 患者冠狀動脈造影

三角區域示冠脈鈍緣支遠段壁內血腫(但未見清晰的夾層內膜片及真假兩腔)圖3 患者血管內超聲(IVUS)圖像

2 討 論

SCAD是急性冠狀動脈疾病的一罕見原因，其為中膜外三分之一內形成血腫的結果，隨后擴張使真正管腔受壓，致心肌缺血[2-3]。目前SCAD病因并不明確，或與血管局部炎癥、膠原退行性變或中層囊性壞死有關[4]。SCAD概念的提出，有助于提高SCAD的診斷率，但其定義有待進一步完善，至少應具備以下兩個特點: ① 臨床特點——年輕女性，急性心肌梗死患者，多在孕齡期或圍絕經期，極少有心血管疾病危險因素; ② 冠狀動脈特點——多為冠狀動脈單支病變(左前降支多見)，常表現為彌漫而光滑的狹窄病變，且非病變處內膜光滑，無動脈粥樣硬化斑塊表現[2]。SCAD的診斷往往通過冠狀動脈造影得到證實，需觀察到有對比劑充盈的血管雙腔影，有一定局限性。例如本例患者，其冠脈造影并未見到明顯的夾層分離及螺旋形延伸至遠端的病變; 而IVUS有助于進一步檢查以降低誤診或漏診的發生率(證實內膜撕裂或壁內血腫)[5]。本例中年女性患者急性心梗以胸痛為首發，且該患者并無任何明顯心血管危險因素，這對于今后SCAD的臨床診治有指導意義: 對于有胸痛癥狀的中青年婦女，應懷疑有SCAD; 還需注意患者是否有圍產期及使用口服避孕藥等與女性相關的特殊因素等[6]; 治療上主要有保守治療、支架植入術、冠狀動脈旁路移植術; 治療策略主要取決于患者的臨床癥狀、血流動力學狀態以及解剖位置和數量，目前尚無前瞻性隨機對照研究比較經皮冠脈介入治療(PCI)與藥物治療的優劣性，據既往回顧性研究顯示，在發病26 d以后行冠狀動脈造影檢查，幾乎所有的SCAD病變都能出現自愈[7], 因SCAD預后良好，且有自愈的傾向，介入治療過程可能會加重或造成醫源性夾層[8], 遂SCAD更傾向于首選藥物治療(保守治療); 若患者反復出現藥物不能緩解的頑固性胸痛及血流動力學不穩定，應立即行PCI或冠狀動脈旁路移植術，對多支病變、左主干病變及PCI失敗的病變患者應優選冠狀動脈旁路移植術[9-11]。