羥考酮與舒芬太尼用于腹腔鏡輔助全子宮切除術術后鎮痛的效果比較

李鑫，吳秀英

（中國醫科大學附屬盛京醫院麻醉科，沈陽 110004）

隨著醫學發展，舒適化醫療和加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS） 已深入人心，完善的術后鎮痛尤為重要。腔鏡手術切口小，創傷少，腸胃功能恢復快，術后疼痛程度低，住院時間短，現已廣泛開展。然而，由于術后存在切口痛、內臟痛及炎性痛，處理不當會增加患者的痛苦，轉為慢性疼痛，長期困擾患者。

舒芬太尼是高選擇μ受體阿片激動藥，臨床應用廣泛。然而，這類藥用于典型內臟痛時無法達到良好效果，用藥量大大增加，阿片類不良反應也隨之增加。有研究［1］證實，羥考酮是獨特的μ、κ雙受體激動劑，激動κ受體，可有效減輕內臟痛而不增加阿片類不良反應，較純μ受體激動劑有更好的鎮痛效果［2］。羥考酮注射液適用于緩解中重度疼痛，起效迅速 （2～3 min），作用持久 （約4 h），減少鎮痛空白期［3］，阿片類不良反應輕。

本研究擬評價羥考酮和舒芬太尼用于腹腔鏡輔助全子宮切除術術后的鎮痛效果，旨在為此類手術術后鎮痛尋找更安全、有效、舒適的方法。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2016年6月至2017年12月擇期全麻下行腹腔鏡輔助全子宮切除手術的患者80例，自愿術后進行經靜脈自控鎮痛（patient controlled intravenous analgesia，PCIA），患者均被告知并簽署知情同意書。年齡39～73歲，體質量47～87 kg，ASAⅠ～Ⅱ級。無慢性疼痛，無鎮痛藥、鎮靜藥及抗抑郁藥長期使用史，無酒精濫用史，術前24 h未使用鎮吐藥、鎮痛藥、鎮靜藥和抗瘙癢藥物。

1.2 方法

將80例患者隨機分為羥考酮組 （O，n= 40） 和舒芬太尼組 （S組，n= 40）。患者到達手術室前未給予任何術前藥，入手術室后在非優勢手臂留置靜脈套管以進行液體管理和靜脈給藥。額部皮膚貼敷腦電雙頻譜指數 （bispectral index，BIS） 監測電極，并監測心率 （heart rate，HR）、動脈血壓 （blood pressure，BP）、脈搏氧飽和度 （saturation of pulse oximetry，SpO2） 和腋窩體溫，將患者安置合適體位。給氧去氮后，進行麻醉誘導 （舒芬太尼0.5～1 μg/kg、丙泊酚1～2 mg/kg、羅庫溴銨0.8 mg/kg），待意識消失肌松良好后進行氣管插管，連接麻醉機行機械通氣。麻醉維持：吸入七氟烷，泵注丙泊酚和瑞芬太尼，如有需要羅庫溴銨0.15 mg/kg可間斷靜脈注射。術中不吸入氧化亞氮、不使用椎管阻滯和其他區域神經阻滯。手術結束前30 min不再給予肌松藥，所有患者給予昂丹司瓊8 mg，不同組別相應的給予0.1 mg/kg羥考酮或0.1 μg/kg舒芬太尼。手術結束時，待呼吸恢復滿意后拔除氣管插管，開啟術后PCIA泵 （0.9 %生理鹽水將研究藥物稀釋至1 mg/mL羥考酮或1 μg/mL舒芬太尼，總量100 mL），調節背景輸注速率至0.5 mL/h，每按壓一次PCIA給藥量為1 mL，安全鎖定間隔時間為5 min。

療效及安全性評價：于術后2 h （T1）、6 h （T2）、12 h （T3）、24 h （T4）、48 h （T5），行靜動態視覺模擬評分法 （visual analogue scale，VAS） 評分，如果PCIA不能滿足鎮痛要求，受試者可要求補救鎮痛，由受試者向主管醫生提出要求，醫生決定用藥。記錄術后48 h內PCIA實際按壓次數、無效按壓次數、補救鎮痛情況，鎮痛滿意度 （滿意、一般、不滿意） 以及皮膚瘙癢、惡心、嘔吐、呼吸抑制、頭暈嗜睡等不良反應。

1.3 統計學分析

2 結果

2.1 患者一般情況

2 組患者在年齡、體質量、身高等方面差異無統計學意義 （P> 0.05），見表1。

2.2 術后各時點VAS評分

表1 2 組患者一般資料的比較 （n=40，）Tab.1 Comparison of baseline clinical characteristics between the two groups （n=40，）

表1 2 組患者一般資料的比較 （n=40，）Tab.1 Comparison of baseline clinical characteristics between the two groups （n=40，）

GroupAge （year）Weight （kg）Height （cm）O 52.03±9.20 62.95±9.02 164.48±4.69 S 52.43±8.45 63.18±8.49 160.45±4.89

S組在術后T1～T5時點靜態和動態VAS評分均顯著高于O組，差異有統計學意義 （P< 0.05），見表2。

2.3 術后48 h內PCIA實際按壓次數及無效按壓次數

S組術后實際按壓次數為（38.28±10.36）次，而O組為（18.93±5.67）次；S組無效按壓次數為（4.00±3.02）次，而O組為（0.40±0.67）次。2 組比較差異有統計學意義 （P< 0.05）。

2.4 補救鎮痛率、鎮痛滿意度

2組患者補救鎮痛率比較差異無統計學意義 （P>0.05）；O組患者滿意度顯著高于S組，差異有統計學意義 （P< 0.05），見表3。

表2 2組患者術后VAS評分情況Tab.2 Comparison of VAS scores between the two groups at different time points

表3 2 組患者術后補救鎮痛率、鎮痛滿意度［n （%）］Tab.3 Comparison of the rate of requirement of rescue analgesic and level of patient satisfaction between the two groups［n （%）］

2.5 不良反應發生情況

不良事件發生率最高的是惡心，其次是嘔吐，S組有1例瘙癢，2組患者均未發生呼吸抑制、嚴重嗜睡，差異均無統計學意義 （P> 0.05），見表4。

3 討論

腹腔鏡輔助下全子宮切除術創傷小、視野清楚、恢復快，已在臨床廣泛開展。然而，各類腔鏡手術術后疼痛強度及類型存在很大差異，約有86.4%的患者發生術后切口疼痛，伴內臟痛、肩背部痛、季肋部疼痛［4］及炎性痛。主要原因為手術體位、氣腹二氧化碳殘留、術中牽拉、腸道血流阻斷，切口創傷、感染、腹腔炎性滲出物刺激以及精神因素等，其中以內臟痛最為顯著。目前認為內臟痛主要與內臟神經中的κ受體有著重要的聯系［5］。完善的術后鎮痛能夠減少并發癥的發生，加速患者康復，提高患者滿意度。

表4 2 組患者不良反應發生情況［n （%）］Tab.4 Comparison of the incidence of adverse events between the two groups［n （%）］

PCIA術后鎮痛相比傳統鎮痛方式，維持了鎮痛藥的穩定血藥濃度，允許患者在一定的范圍內自主調整鎮痛藥量，實現了個體化用藥［6］。

常用靜脈鎮痛藥為阿片類藥，等效劑量：哌替啶100 mg≈嗎啡10 mg≈芬太尼0.1 mg≈舒芬太尼0.01 mg≈羥考酮10 mg。舒芬太尼與芬太尼相比，起效快、選擇性高、循環穩定性好、清除快，已廣泛應用于中重度疼痛治療。羥考酮有鎮痛、抗焦慮、止咳和降低平滑肌張力等藥理作用，許多研究［7-9］表明，羥考酮對內臟痛有顯著的效果，但大部分研究都集中于羥考酮與嗎啡、芬太尼的對比觀察研究，與舒芬太尼對比研究報道很少，因此，本研究對比觀察了羥考酮與舒芬太尼在內臟痛顯著的手術術后PCIA中的效果。

腹腔鏡全子宮切除術術后以內臟痛為主。本研究用VAS評分評價鎮痛效果，2組術后各時點靜動態VAS評分差異有統計學意義，O組鎮痛效果好，說明羥考酮較舒芬太尼PCIA更易滿足以內臟痛為主手術的術后鎮痛要求。術后2 h O組鎮痛效果好的原因可能與術畢前30 min所給的鎮痛藥種類不同有關，羥考酮持續作用時間長。

PCIA按壓無效次數和實際按壓總次數反映了術后患者需求鎮痛的迫切性，也是鎮痛效果滿意度分級的重要指標之一。本研究結果顯示，O組顯著低于S組，也說明羥考酮較舒芬太尼PCIA臨床術后鎮痛效果上更有優勢，患者的滿意度分級更好。

滿意度分級不僅與鎮痛效果相關，還與不良反應的發生和嚴重程度相關。鎮痛效果好但發生了嚴重不良反應或造成其他傷害，影響患者生活質量和術后恢復，也會得到較低的滿意度評價。

舒芬太尼用于顯著內臟痛PCIA時，因鎮痛效果差，往往會不斷加大藥物的劑量，引起呼吸抑制、惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、尿潴留和劑量依賴性肌肉僵直等阿片類不良反應的增加。本研究2 組不良事件中發生率最高的是惡心、其次為嘔吐，是阿片類常見不良反應。有研究［10］表明，這與激動μ受體，減慢胃腸道排空速度，增加十二指腸平滑肌和胃竇的緊張度，興奮延髓催吐化學感受區等有關。婦科腹腔鏡手術、性別、是否吸煙、暈動癥病史等也都是導致惡心、嘔吐的高危因素［11-12］。本研究中，O組惡心5例、嘔吐3例，S組惡心8例、嘔吐5例，S組發生例數多于O組，但無統計學差異，可能與樣本量相關。而羥考酮對患者呼吸影響小，中樞鎮靜效應小，內臟痛效果好，有利于患者術后早期康復，更加符合ERAS的理念。

綜上所述，羥考酮術后PCIA用于腹腔鏡輔助全子宮切除手術安全有效，較舒芬太尼PCIA更有優勢。